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1 背景
结直肠癌是常见的恶性肿瘤。结直肠癌可以引起营养不良，而营养不良导致患者错过最佳手术时机、降低放化疗效果、延长患者住院时间，增加患者经济负担，同时还可能引起患者并发症和病死率上升。结直肠癌在世界范围内分布并不一致，在澳大利亚、新西兰、欧洲和北美等国家发生率高，而在非洲和中南亚地区发生率低。就流行病学调查来看，结直肠癌的发生与人群的饮食和生活习惯密切相关。结直肠癌发生的危险因素包括：超重/肥胖、膳食缺乏水果蔬菜、经常食用红肉和加工肉、过量饮酒、缺少体育锻炼、吸烟以及遗传因素等。在欧美等发达国家的人群往往存在这些危险因素，但是随着人们对健康的重视，通过改变这些饮食和生活习惯，就有可能降低结直肠癌的发生率，例如美国就出现了结直肠癌发生率降低的趋势。
2 证据
2.1 营养不良对围手术期结直肠癌患者的影响：Burden等对结直肠癌患者术前营养状况调查发现，被调查的患者有50%出现体重丢失，有20%出现营养不良，这些证据说明术前患者普遍存在营养不良。营养不良会使患者对手术的耐受力降低，这可能会限制患者接受创伤较大的根治术；营养不良导致创伤愈合缓慢，会延长患者术后恢复时间、增加花费、增加并发症和病死率。Brown等研究体重丢失和营养不良与病死率的关系时，将例结直肠癌患者分成两组，即体重丢失明显组（＞3kg）和体重丢失不明显组（＜3kg），比较两组病死率发现，患者的体重丢失明显组较体重丢失不明显组病死率上升两倍。Chen等报告：即使对NRS筛查为无风险的患者，手术后没有实施营养疗法的患者其手术后并发症发生率高于接受营养支持的患者（2.40±1.51比1.23±0.60，P=0.），其住院时间也显著长于接受营养疗法的患者（23.00±15.84天比15.27±5.89天，P=0.）；手术前或手术后接受全肠外营养（TPN）的患者其总住院费用显著高于未接受TPN者；手术后应用肠内营养的患者其住院时间显著缩短（15.77±6.03天比11.92±4.34天，P=0.），提示对结直肠癌患者即使手术前营养筛查没有风险，手术后给予一定形式的营养疗法仍然可能有益于减少并发症。围术期出现营养不良不仅降低患者对手术的耐受力、增加手术风险、增加住院花费和住院时间，而且会引起手术并发症和增加病死率。
2.2 营养不良对结直肠癌化疗和放疗的影响：放化疗引起患者厌食、恶心、呕吐和营养不良，不仅影响患者的生活质量，而且使患者不易接受放、化疗和降低放、化疗的疗效，增加放、化疗的不良反应。Dobrila-Dintinjana等对接受化疗的结直肠癌患者研究发现，给予一定营养指导和营养疗法，不仅可以减少体重丢失，而且还延长患者生存时间（19.1个月比12.4个月，P＜0.05）。相反，营养不良可以导致转移的结直肠癌患者的化疗不良反应增加和生存期缩短。这些都说明，营养不良可以影响结直肠癌患者对化疗的有效性且营养支持可以延长患者寿命。Ravasco等对接受放疗的结直肠癌患者研究发现，给予营养指导和营养疗法，可以改善患者的营养状态、降低疾病引起的并发症和提高患者的生活质量。
营养不良还可以导致结直肠癌患者生活质量降低。Gupta等通过使用生活质量测定量表（QLQ-C30）对58例Ⅲ和Ⅳ期的结直肠癌患者进行评估，发现营养状况与整体状态、运动情况和其他重要的身体功能状态（例如情绪、失眠、食欲减退等）相关。这些证据说明营养状态良好的患者有更好的生活质量。
2.3 围手术期处理对结直肠癌患者营养状况的影响：Lewis等对11个比较肠切除后早期进食与常规禁食的RCT进行了系统分析，发现早期进食显著降低各种类型的感染性并发症（P=0.），缩短住院时间（P=0.）。吻合口瘘发生率也有所降低，但是未观察到显著差异（P=0.）。提示结直肠癌手术患者手术后应该早期进食。结直肠癌患者手术后早期进食的主要障碍之一是传统的留置鼻胃管。Nelson等对33个比较留置鼻胃管和不留置鼻胃管的随机对照研究进行系统分析发现：不留置鼻胃管的患者肠道排气恢复更快（P＜0.01）；呼吸道相关并发症更少（P=0.01）；住院时间更短；伤口感染率、腹壁疝及吻合口瘘两组相当。留置鼻胃管患者呕吐发生率降低，但是患者不适增多。说明结直肠癌围手术期没有必要常规留置鼻胃管。结直肠癌手术方式也是影响患者营养状况的因素之一。Xu等将92例结直肠癌手术患者随机分为4组：腹腔镜手术＋快速康复，开腹手术＋快速康复，腹腔镜手术＋常规康复，开腹手术＋常规康复，发现腹腔镜手术＋快速康复患者白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及IgG水平最高，进一步分析发现白蛋白、转铁蛋白及IgG水平与手术类型密切相关，提示：微创手术是维持及改善结直肠癌患者营养与免疫状况的重要措施。Bauer认同上述研究，认为结直肠手术患者应该在手术后24小时内进食。
3 推荐意见
3.1 结直肠癌患者易出现营养不良，增加术后并发症和病死率。（A）
3.2 对于有营养不良的结直肠癌患者，需要制定营养支持计划和进行营养疗法。（B）
3.3 结直肠癌患者，在围手术期出现营养不良应给予合适的营养疗法，肠外营养花费更高。（B）
3.4 结直肠癌患者，在放、化疗期间出现营养不良应给予营养支持，优先选择肠内营养。（C）
3.5 结直肠癌围术期处理措施影响患者营养状况。早期进食、微创手术可以改善患者营养状况。（A）
参考文献
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