近日连续做了几例全盆腔和后盆腔脏器切除手术，刚好可以作为大话大肠癌中关于直肠癌三界理论的阐述出发点。
大肠癌的手术也有不少学者提出各种各样的层次解剖理论，比如高桥孝的四层三间隙理论等。我们所理解的层次与间隙理论是这样的：盆壁四层结构由外向内依次是梨状肌内侧、骶神经、闭孔血管及神经、直肠固有筋膜；三间隙分别是：梨状肌内侧-骶神经间隙、骶神经-闭孔血管及神经间隙、闭孔血管及神经-直肠固有筋膜间隙。（详见《解剖学杂志》卷第3期）
医院普外科，遇到需要联合脏器切除的肿瘤病人不少，近年来的临床工作中发现相对于标准手术而言，TME只是指导手术的精细操作，而对于突破系膜界限的肿瘤能否完整切除，则需要考虑肿瘤的边界问题。近年来我们逐渐总结出了盆腔肿瘤切除的三界两面理论。
三界理论就是：上界是髂外血管；后界是骶骨和梨状肌；前界是耻骨。
两面指的是：男性的病人的精囊腺平面和女性的病人的阴道前壁平面。
一个盆腔肿瘤能否切除主要看这三界限是否被突破。
而是否行全盆腔脏器切除则要看两面是否被突破。
对于男性患者而言，直肠的手术主要有单纯的直肠切除手术（前切除手术、腹会阴联合手术等）和全盆腔脏器切除，除此之外也有联合精囊腺和部分前列腺的局部扩大手术。而女性病人则需要考虑单纯直肠手术、后盆腔强脏器切除手术和全盆腔脏器切除手术。
对于肿瘤较大或复发的肿瘤，如果行局部放化疗之后病情依旧需要行联合脏器切除一般来说均需要参考以上提到的三个界限，如果此三个界限没有受累，则往往可以行完整的肿瘤切除。
下面举例说明后/全盆腔脏器切除的三界两面：
病例1：女性,66岁，复发性直肠癌。
黄色区域为肿瘤区域，红色区域为可切除区域。手术方式（后盆腔脏器切除）
耻骨联合及膀胱未受累及（下同，略去此部分CT）
病例2：女，54岁，穿孔性直肠癌
黄色区域为肿瘤区域，红色区域为可切除区域。手术方式（后盆腔脏器切除）
病例3：女，51岁，卵巢恶性肿瘤累及直肠及子宫
黄色区域为肿瘤区域，红色区域为可切除区域。手术方式（后盆腔脏器切除）
病例4：女52岁，直肠癌放化疗后
黄色区域为肿瘤区域，红色区域为可切除区域。手术方式（后盆腔脏器切除）
病例5男性46岁直肠癌术后放疗后复发
黄色区域为肿瘤区域，红色区域为可切除区域。手术方式（全盆腔脏器切除）
后盆腔脏器切除和全盆腔脏器切除的界限主要是膀胱三角，一般来说膀胱三角区没有受累的情况下多数可以保留膀胱而仅进行后盆腔脏器切除。由于男性病人仅有前列腺和精囊腺隔离直肠和膀胱，相对于女性的阴道和子宫而言膀胱及尿道受累的几率更大。因此男性病人以全盆腔脏器切除居多，女性病人则以后盆腔脏器切除居多。相对于手术的复杂性和风险性而言，后盆腔脏器难于全盆腔脏器切除（个人观点！）。
手术流程（以后盆腔脏器切除为例）：
（此照片为病例2手术照片）患者直肠癌伴腹膜返折处穿孔并感染，肿瘤累及子宫及阴道，未累及膀胱，拟行后盆腔脏器切除术。
①探查，明确手术方式为后盆腔脏器切除！
②处理双侧性腺血管，中线入路探入骶前。
③显露两侧输尿管（图示为左侧）
④处理左侧卵巢悬韧带、子宫圆韧带及子宫阔韧带。（同法处理右侧）
⑤打开阴道膀胱间隙
⑥处理双侧子宫动脉
⑦离断阴道及直肠
⑧标本切除后的手术野
⑨游离大网膜重建盆底
标本（由上至下分别为正面、侧面、背面）
当然在全盆腔脏器切除/后盆腔脏器切除之前医生还有很多可以做的，例如化疗、例如靶向治疗、例如免疫治疗、例如放疗、例如中药治疗等等。但我们总是会遇到“山穷水尽”的病人，此类手术或可以让一部分患者“柳暗花明”，我们也知道此类手术的破坏性很大，对患者无论是精神还是身体均有很大损伤，把握手术适应症和充分沟通尤为重要。
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