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为了保障参合农民的健康和利益，不断扩大参合农民受益面，努力实现“小病不出村，常见病不出乡，大病才到县”的目标，让更多参合农民得到更大实惠。我县根据国务院、省政府关于深化医药卫生体制改革的要求，在科学测算、分析的基础上，结合我县实际，制定年新型农村合作医疗统筹补偿方案，本方案年1月1日起执行。年及以前下发的补偿方案继续有效，其与本方案不符之处，以本方案为准。本方案由孙吴县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。具体内容完善统筹补偿模式
为了扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效益，年继续实行住院统筹、门诊统筹(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)、25种慢性病及32种大额门诊补偿的补偿模式。合理分配和规范使用基金
新农合基金（含基金产生的利息等收入）只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。年新型农村合作医疗筹资标准为元，即参合农民个人缴费每人每年元，各级财政补助元。1.基金分配。新农合基金分两大类：统筹基金（新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金）和风险基金。统筹基金占基金总额的90%，风险基金原则上保持在当年基金总额的10%，用于防范新农合运行中的基金支出风险。2.统筹模式。实行“门诊统筹+住院统筹”模式。参合农户结余的家庭账户余额仍可继续使用。（1）统筹基金。用于门诊就医时所花费的医药费的补偿及一般诊疗费补助，参合农民住院、住院分娩、慢性病及大病门诊医药费。（2）风险基金。风险金按当年筹资总额的10%计提。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。基金补偿范围
新农合基金只能用于参合农民的疾病医疗费用补偿。应由政府保障的公共卫生服务项目，如计划免疫、妇幼保健、健康教育不列入新农合补偿范围。新农合基金用于支付《新型农村合作医疗基本药物目录》内的药品费用、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。不予补偿的疾病及诊疗服务项目：1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；戒烟、食疗、性病、戒毒等。2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。3.近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。4.各种不育（孕）症（含试管婴儿）、计划生育（含中期引产）、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。5.就（转）诊交通费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；高间床位费、陪护费、会诊费、护工费、洗理费；膳食费；文娱活动费以及其它特需生活服务费用。6.违法、犯罪、打架、斗殴、自杀、自残、酗酒、工伤、交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗费用等。7.有责任人的、县域外发生的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤、学校校园内负伤等）。8.应当由公共卫生负担、从工伤保险基金中支付的及在境外就医的。9.超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的及进口药品。10.县新农合管理部门规定的其他不予报销的项目。补偿办法
1.门诊统筹补偿。乡、村级定点医疗机构发生的门诊费用的补偿。对病人实行“按比例核算，人均年度封顶”的方式补偿，控制门诊费用的不合理增长，力求基金安全和平衡。门诊统筹资金参合户内成员可互助共享。参合农民普通门诊统筹补偿资金年度内有效。严格控制参合农民在年末发生的突击购药现象，年就诊率控制在20%以内。（1）补偿程序。门诊统筹补偿实行“直通车”报销制度。参合农民只有在门诊统筹定点医疗机构就诊，方可获得补助，在非定点医疗机构就诊的，不予补助。患者须提供以下证件：有效的身份证明（户口薄、身份证）；医疗卡。结算补助时，在确认本人身份、参合对象的基础上，按规定比例及限额一个工作日内结算，特殊情况下3个工作日内结算。门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。规定参合农户年度门诊补偿累计限额，门诊统筹不设起付线，门诊费用补偿比例县级75%，乡村级90%（含对国家基本药物增加的比例），补偿封顶为元。严格控制医疗机构门诊费用，县、乡、村次均门诊费用分别不得超过元、60元、30元。每方不得超过三天用量。（2）门诊大病观察治疗补偿。确定门诊大病补偿病种：将肺炎、老年慢性支气管炎并肺感染、肺脓肿、支气管扩张症、冠心病、慢性心力衰竭等各种心脏疾病、高血压病、脑梗等各种脑血管疾病、急性胃肠炎、急性肾盂肾炎、尿路感染、器官移植抗排异、恶性肿瘤放化疗16种疾病列入乡镇门诊大病观察床治疗补偿范畴。在乡镇卫生院门诊观察治疗费用按90%补偿，起付线为元，次均封顶0元，年封顶线为元。（3）一般诊疗费。一般诊疗费实行“总额预算、考核支付”的办法支付。乡镇卫生院、村卫生所分别按每人每年8元、10元的标准预付。年底根据《定点医疗机构一般诊疗费发放考核细则》进行考核打分后，按分值发放。
2.住院补偿。住院统筹补偿按分级报销、按次计算支付，但年度个人累计不得超过最高支付封顶线。县内定点医疗机构实行垫付制，出院当日结算（无特殊原因出院3日内未结算的，新农合不予补偿）。年省市定点医疗机构将实行即时结报，统一报销比例、起付钱、封顶线。县域外就医的，在县合管办结算医药费用，出院30日内提交完整报销材料起5个工作日结算，10个工作日内拨付到患者提供的农村商业银行账户中。（1）起付线与封顶线。起付线乡级为元，县级为元，县域外为元，封顶线均为10万元。（2）补偿比例及范围。住院统筹补偿医药费按分级报销：①县域内定点医疗机构：为保证不同级别医疗机构间的合理补偿差距，控制患者流向，年度补偿比例调整为乡镇级90%；县级80%。②省、市级定点医疗机构实施全省统一补偿标准，报销比例为55%。③医院、医院中医科住院，使用中医药服务的报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低50%，报销比例提高5%。④材料费、元以上的大型检查、检验费用，按25%比例补偿。⑤外转住院患者不能就地结报的，需在出院30日内将报销有效手续送达到县农合办，如无特殊原因未按时送达的，农合办将不予报销。⑥参合农民在定点医疗机构住院前3日（含3日）内的门诊检查费用（医院住院）以医院所做的与病情相关的阳性诊断门诊检查费用，按照相关规定纳入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。鼓励新农合病人在诊断明确、病情允许的情况下选择医院住院治疗，医院之间开展技术合作。⑦对参合农民在一年内多次住院治疗的，只医院的一次起付线。⑧“国家基本药物”全部纳入新农合补偿范围。国家基本药物费用的补偿比例提高5个百分点。补偿比例含对使用“国家基本药物”而增加的百分点。⑨参合患者在省内非协议的定点医疗机构住院，补偿比例为25%，不执行保底补偿；在民营、私立或暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用不予补偿。⑩保底补偿。实行县域外住院保底补偿。参合人员经转诊至县域外各级医疗机构住院治疗，按补偿方案计算实际补偿比例低于25%的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的25%给予保底补偿。
3.慢性病门诊补偿。慢性病凭二级以上医疗机构临床诊断及相应阳性检验报告或先期病历核查认定，在县级新农合经办机构进行补偿。（1）确定25种慢性病病种。即：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤（含肝癌、胃癌、食管癌、大肠癌、肺癌、宫颈癌、乳腺癌）、肺心病、慢性心力衰竭、牙病、慢性阻塞性肺部疾病、乙肝、风湿性心脏病、慢性肾炎、肝硬化、老年性痴呆、精神分裂症及情感性精神病、癫痫、造血系统疾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、甲亢、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、胰腺炎、哮喘。（2）就诊流程。设立专门门诊病志，当参合农民患有上述病种时，必须要有县级及以上定点医疗机构经治医生诊断、签名，并由该医生负责填写门诊病志上的自然情况，要附有确诊所需的各种检查报告单（至少每季度一次）、处方（每方不得超过一个月用量）及收据。报销时必须携带门诊病志一并上交备查。在一周期年中发生住院费用的，按住院患者进行报销，超过慢性病封顶线的不再进行门诊慢病补偿。未达到慢病补偿封顶线的，继续慢病补偿到封顶线为止。（3）补偿比例。因患慢性病在门诊发生的医药费，起付线为元，报销比例为50%，年底报销一次，封顶线为0元。慢性病补偿时间是当年的11月15日至12月15日，经乡卫生院审核并填写相应材料后报县合管办审批。
4.孕产妇住院分娩。为切实保障母婴安全，按照省、市有关要求，对农村孕产妇住院正常分娩实行单病种限价，每例标准为元（含新生儿疾病筛查元），超出部分由定点医疗机构承担。其中：国家专项补助元，新农合补助元，新生儿筛查元，附带新生儿参合的实现孕产妇正常分娩免费住院。
异常分娩、有并发症、合并症的正常分娩、剖宫产等不符合正常分娩临床路径的，按正常住院比例报销，其补偿额度不足元的，按元补偿。新生儿参加新农合的，新生儿筛查费用补偿元，新生儿未参加新农合的，新生儿发生的费用自行承担。
5.重大疾病补偿。儿童两病等22种列入重大疾病保障范围，即儿童先心病、儿童白血病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重症精神病、艾滋病、急慢性粒细胞白血病、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂纳入新农合重大疾病补偿，补偿比例为可报费用的70%。民政医疗救助对象由民政局按可报费用的20%进行二次补偿。终末期肾病透析治疗住院费用实行全额补偿。其中新农合补偿75%，民政救助对象由民政局二次补偿25%。新农合补偿部分封顶线为10万元，民政补偿部分封顶线为5万元。
6.意外伤害补偿。意外伤害补偿住院费用不实行即时结报。申请外伤住院补偿均须在出院时将医疗卡、户口簿、身份证、病历复印件、诊断书、费用清单、收据等材料送达农合办，每半年结算一次，住院费用超过0元的重大外伤须如实填写《孙吴县新型农村合作医疗意外伤害无第三者责任确认表》，并将姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况公示一个月，接受举报，经县农合办调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。补偿起付线、补偿比例按同级住院标准执行，封顶线为0元。县域外意外伤害因无法实地核实，不再列入补偿范围。
7.农民工补偿。在一些农民工集中的地区，与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外设定点医疗机构条件的，须在住院三日内电话通知农合办备案。并在报销时提供用工地证明、暂住证及相关报销材料，于出院后30日内到新农合经办机构进行补偿。监督管理
（一）基金拔付及票据要求。住院、门诊补偿金由各定点医疗机构先行垫付，每月20日与农合办据实结算。结算时要录入新农合信息系统。同时上报结算单、汇总表一式两份，结算单要有领导、经办人员及患者签字并加盖公章。住院患者的补偿情况实行每月公示制。村卫生室由乡镇卫生院统一审核、统一汇总、统一拨付，在各级定点医疗机构录入时，必须录入患者联系电话及详细现住址。
（二）完善转诊和结算办法。按照简化程序、方便群众的原则，完善新农合信息系统建设，完善农民转诊和报销补偿办法。继续实行“一证通”制度，黑河市范围内市级以下医疗机构间转诊的不需办理转诊手续。建立健全参合农民异地就医报销补偿办法，开展跨地市、跨县区就医信息传送工作。积极推行省、市级定点医疗机构对参合农民实行住院即时结报。简化县外就医转诊手续和医疗费用报补程序。参合农民确需外转的，办理相关手续后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先住院治疗，但要在3日内及时与县农合办联系补办有关手续。对于非急症患者医疗机构不得为其补办转诊手续。未按规定办理或补办转诊手续的，在省内定点医疗机构就诊的按25%比例结报，在省外定点医疗机构就诊的按10%比例结报。需要到非定点专科医疗机构就诊的按10%比例结报，封顶线均为1万元。落实医疗救助与新农合制度相衔接。农村医疗救助与新型农村合作医疗补偿相衔接，实行“一站式”服务，县农合办与民政部门要加强协调，落实医疗救助与新农合制度衔接工作。探索农村医疗救助资金与新农合基金结合使用的有效办法，对于农村医疗救助对象所患的诊断明确、疗效明显的疾病，协调新农合与农村医疗救助政策，适当加大补偿力度，充分发挥各项补助基金的使用效益，提高新农合基金的使用效果。
（三）诊疗行为管理。实行协议管理、动态管理相结合的管理模式。各定点医疗机构要建立健全各种规章制度，做到诊疗有登记、开药有处方、收费有票据、转诊有记录，建立药品出入账目。
（四）单病种限价管理。结合我县实际，在科学测算、医疗机构间对比的基础上，选取部分诊断较明确，个体差异较小，治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。在单病种定价基础上，要合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。
（五）定点医疗机构管理。完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，提高服务质量。
1.绩效考核。农合办与医疗机构签订定点协议，严格按协议执行定点医疗机构准入机制，对不严格执行新农合管理工作要求的，根据情节，第一次通报批评、限期整改，暂缓拨付补偿金额；第二次取消定点资格，年度内不予恢复定点资格。
2.奖惩制度。根据定点服务协议和绩效考核结果进行奖惩，对规范执行门诊统筹管理办法的单位及个人进行奖励，对违规单位和个人进行处罚。参合农民将本人医疗卡借给他人使用或丢失未到农合办挂失登记并公示的以及其它违反新农合管理规定的，责令证件所有人双倍返还补偿费用，并停止其当年享受新农合补助的资格。
（六）服务监管。1.严格执行新农合基金的分类和使用规定，强化新农合审计及民主监督。把新农合基金纳入经常性审计范围，将基金筹集、使用和管理等情况列为政务公开、村务公开的重要内容，认真落实县、乡、村三级医疗机构新农合基金补偿公示制度，同时要畅通群众投诉举报渠道，充分发挥广大农民群众的民主监督作用。2.扎实推进分级诊疗试点工作，建立辖区内各级医疗机构长期稳定的分工协作机制，形成基层首诊、逐级转诊、双向转诊的医疗服务模式，合理利用现有医疗卫生资源。将新农合分级诊疗工作纳入乡村医疗机构签约服务内容，参合患者就诊应首选本县基层定点医疗机构，到县级以上定点或转诊定点医疗机构就诊必须坚持逐级转诊，未经转诊到省级转诊定点医疗机构以及其他异地住院发生的医疗费用按照10%予以补偿。3.完善新农合费用支付方式改革制度，全面实行新农合基金总量控制制度。实行基本药物制度的乡村级医疗机构一般诊疗费实行总量包干，超支不补，结余留用，普通门诊及大病门诊实行限额补偿；全县住院基金实行总额预算管理，综合实施按项目付费、人头付费、单病种付费等支付方式改革工作。在基金总额预算管理前提下，从控制例均住院费及例均检查费、缩短住院天数、降低住院率和县外转诊率等方面综合管理，控制医疗费用不合理增长，减轻参合农民负担，保障基金安全。4.新农合基金专帐管理，专门核算，封闭运行。实行医疗机构、新农合经办机构、财政部门、代理银行各司其职、共同监管的运行机制。要严格执行新农合基金财务、会计制度，确保基金安全。要充分发挥县合管会、监管会、审计、监察等机构的监督作用，加强新农合基金的监督管理，确保新农合基金安全运行和规范操作。本期编辑冯晓蒙
