规范mCRC标志物检测，
发挥抗EGFR治疗更多价值
梁军教授医学博士、教授、主任医师、博士生导师
医院肿瘤科主任、副院长
医院肿瘤中心主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长
中华医学会肿瘤内科分会副主任委员
中国医师协会结直肠癌专业委员会副主任委员
国家卫计委肝癌专家治疗组专家组成员
中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会副主任委员
国家卫计委合理用药专家组成员
国家医师考试中心专家组成员
国家食品药品监督管理总局（CFDA）新药评审专家
中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会副主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会副主任委员
中国医师协会科技信息分会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤姑息和康复专业委员会常务委员
初诊mCRC患者常规检测的生物标志物梁军教授在采访中指出，大肠癌目前已进入精准治疗时代，更加注重个体化治疗。大肠癌临床常用基因检测因为对患者后续治疗策略的制定及预后产生重要影响，变得愈加重要。这些有重要临床意义的常用检测主要包括RAS、BRAF、MSI/MMR等。目前mCRC患者的靶向治疗药物主要有抗EGFR单抗如西妥昔单抗和抗VEGF单抗如贝伐珠单抗，西妥昔单抗对RAS野生型mCRC患者具有明确的治疗效果，可以显著改善患者的ORR、PFS和OS。临床中对RAS野生型患者尤其是左半患者，一般会一线给予西妥昔单抗联合化疗治疗,且西妥昔联合化疗已经被国内外指南一致推荐作为RASWT左半mCRC患者一线首选治疗方案。BRAF突变是临床预后不佳的预测因子，对于BRAF突变患者,最新的BEACON研究显示,三个靶向药物(BRAFi+西妥昔单抗+MEKi)联合应用可以显著改善患者的预后。此外，MSI/MMR检测也很重要，有助筛查林奇综合征，并决定患者是否能从免疫治疗中获益。
新兴标志物在初诊mCRC患者中的应用有待探索随着临床技术的发展，mCRC领域涌现出多个新兴标志物，如HER2、NTRK、PIK3、PTEN等，这些标志物一方面可能具有预测或预后价值，另一方面也可成为相应药物的治疗靶点，为患者提供更多改善预后的可能性。因此，梁军教授认为，随着结直肠癌精准检测技术的进步和治疗药物可及性的增加，对于标准治疗失败的患者，应基于新兴生物标志物的检测针对性的选择治疗药物或进入临床试验是可行的后线治疗选择。
RAS野生型左半mCRC患者的姑息治疗策略探讨姑息治疗的患者一般都是肿瘤分期较晚的患者，对这部分患者是对症处理，还是采用其他治疗办法，需要临床医生根据患者个体状况冷静分析。如果患者疾病分期很晚，具有较低的治疗获益可能性，那么一般对其进行对症处理。但有些患者，虽然已经处于晚期或多发转移阶段，但其一般状况良好，具有较好的体能状态和PS评分，那么这部分患者有必要接受更好的治疗。例如，RAS野生型左半mCRC患者能从西妥昔单抗联合化疗中显著获益。总之，在面对姑息治疗的患者时，应综合评估患者一般情况和基因状态，在确保患者耐受的情况下，考虑是否给予靶向药物等治疗。
西妥昔单抗在RAS野生型右半mCRC患者中的应用价值目前NCCN指南对mCRC的靶向治疗有明确指导意见，通常以RAS突变状态和肿瘤部位进行区分。对RAS野生型左半患者，西妥昔单抗联合化疗是首选治疗方案。对RAS野生型右半患者，相关证据提示贝伐珠单抗可为患者带来获益。但同时，因为患者仍属于RAS野生型，因此西妥昔单抗在该部分患者中可能仍是优势方案之一。目前，西妥昔单抗在缩瘤方面的优势已被临床证据证实，对RAS野生型右半mCRC患者，与化疗联合贝伐珠单抗相比，具有更优的ORR，同时西妥昔联合化疗并未使这部分患者的OS受损，因此以缩瘤为治疗目标的RAS野生型右半mCRC患者一线选择西妥昔联合化疗也可以作为可选方案之一。基于临床证据和个人经验，梁军教授表示，临床中对RAS野生型右半mCRC患者，若以缩瘤为目的，仍会推荐患者使用西妥昔单抗。
季楚舒教授两药联合抗EGFR价值明确，
三药联合靶向需进一步探索
季楚舒教授中国科学医院（医院）
肿瘤内科，主任医师，硕士生导师
中国抗癌协会姑息治疗专业委员
安徽省抗癌协会姑息治疗专业主任委员
安徽省抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员
安徽省肿瘤学会常委
安徽省肿瘤内科学会常委
安徽省抗癌协会常务理事
RAS野生型左半mCRC姑息患者如何选择治疗方案季楚舒教授在采访中指出，在为mCRC姑息患者制定治疗策略时，首先要评估患者的个体情况。第一，评估患者的基本状态；其次，评估患者肿瘤状态，包括肿瘤部位、肿瘤负荷、肿瘤生物学行为等。目前，临床常用基因检测主要是全RAS、BRAF检测，其他可能还包括HER-2、BRAF、PIK3检测等，以指导后续治疗策略的制定。此外，还要考虑药物经济学因素，根据患者经济条件来最终决定治疗方案。
患者以姑息为目的时，并不一定代表其无法显著延长生存期。在患者经济条件允许，一般状态良好的情况下，应给予较强的化疗或靶向一线治疗方案，以充分发挥治疗的价值，尽可能延长患者生存。季楚舒教授表示，临床中对全RAS野生型左半mCRC患者，两药联合西妥昔单抗治疗能为患者带来显著生存获益。三药联合西妥昔单抗能使肿瘤更显著退缩，临床中有部分患者初始以姑息治疗为目的，但通过强度较高的治疗后，有可能转化为可切除的患者。在明确患者有转化希望的情况下，可以给予三药联合西妥昔单抗治疗，以实现显著缩瘤目的，最终实现手术切除。
西妥昔单抗在RAS野生型右半mCRC患者中的缩瘤价值季楚舒教授表示，对于出现同时性肝转移的全RAS野生型右半mCRC患者，如果以缩瘤为目的，那么会毫无疑问地选择化疗联合西妥昔单抗治疗。无论是临床证据还是临床实践经验，均提示对于这类患者，西妥昔单抗联合化疗具有良好的缩瘤效果。季楚舒教授还分享了自己的临床经验，她指出，一般情况下，指南推荐对于右半结直肠癌患者给予三药联合贝伐珠单抗，但是贝伐珠单抗的使用需要术前、术后各停药6周，这导致很多患者在手术后肿瘤迅速进展。因此，如果右半患者同时又是全RAS野生型，那么她更倾向于使用以西妥昔单抗为主的治疗方案。
三药联合西妥昔单抗在mCRC中的应用价值及探索目前，包括FIRE-3、研究在内的多项研究提示，两药联合西妥昔单抗在RAS野生型左半mCRC已经显示出显著的获益优势。那么，三药联合西妥昔单抗与两药联合西妥昔单抗相比，是否能带来更好的总生存期？目前尚存在一定的争议。在临床中，一般仅在患者有成功转化的可能，但生物学行为较差，当前瘤负荷较大的患者，才会考虑给予三药联合西妥昔单抗治疗。未来，希望能够有更多三药联合靶向药物治疗的相关临床证据开展，以进一步明确该治疗方案的价值和获益。
预览时标签不可点