中医药在结直肠癌治疗中的优势与展望

杨宇飞.中医药在结直肠癌治疗中的优势与展望[J].中国中西医结合杂志,,30(11):-

世界卫生组织（WHO）癌症研究机构最新发布的《全球癌症报告》提示，年将有万新增癌症病例，死亡余万例；其中，结直肠癌为万例，位列第三，死亡约88万例，位列第二。结直肠癌的发生与工业化进程相关，近40年来生活方式的改变和早诊早治使美国结直肠发病率每年下降2%～3%，死亡率下降52%，而我国结直肠癌的发病率、死亡率却跃居肿瘤总发病率的第四位，总死亡率的第五位，且还在不断攀升，城市高于农村，目前上海发病率已跃居第二位，形势严峻。

早中期结直肠癌通过根治术，加或不加化疗或放疗可使根治率达到60%～70%；一项纳入25项高质量研究的Meta分析发现，未接受辅助化疗和接受辅助化疗的Ⅱ期、Ⅲ期结肠癌患者5年总生存率（overallsurvival，OS）分别为81.4%、79.3%和49.0%、63.6%。近十来新的化疗药、靶向药层出不穷，免疫疗法使晚期结直肠癌生存期不断延长，根据不同基因分型，应用当今最好治疗方法生存期在18～33个月。

面对来势汹汹的结直肠癌发病率和病死率快速增长，中国的肿瘤医务工作者必须有积极应对措施，才能实现“健康中国”，两个“百年计划”的宏伟目标。年《中医药发展战略规划纲要（—年）》明确提出：发挥中医药在治未病中的主导作用、重大疾病的协同作用和康复中的核心作用是国家的战略目标和定位。笔者从事结直肠癌中西医结合临床研究20余年，结合笔者团队系列工作和近十年文献来看结直肠癌在中国的研究现状，越来越多的中医结直肠癌研究结果使笔者充满信心，希望再经过十年不懈努力，我国结直肠癌发病率和病死率从井喷式增长转变为下降，其中中医药将发挥主要作用。

1中医药在结直肠癌治未病中的主导作用

1.1癌前病变研究结直肠癌的发病主要与生活方式密切相关，癌前病变是结直肠癌的腺瘤样变或炎性息肉，西医多采用肠镜下微创切除治疗。但镜下切除并不降低腺瘤性息肉的再发、复发及癌变，仍需进行密切随访。中医药治疗结直肠癌前病变主要以抑制其复发为主，主要采用内治法、外治法以及内外结合方法。张凤敏等运用培土生金法（参苓白术散）干预脾虚湿瘀型腺瘤性大肠息肉，培土生金法能有效改善腺瘤性大肠息肉患者的临床症状，降低体重指数（BMI）和甘油三酯（TG）水平，减少息肉的复发。陈绮婷等采用随机对照方法，观察健脾理肠汤预防腺瘤样大肠息肉术后复发疗效，结果显示健脾理肠汤可以有效降低腺瘤样大肠息肉术后复发率。韦艳碧采用随机对照方法，观察阳和汤加减治疗例内镜治疗后腺瘤性息肉患者，在控制复发率及伴随症状的改善上有效。黄文广等采用理气六君子汤治疗腺瘤样大肠息肉内镜切除术后患者，提示益气健脾活血化瘀法可以降低息肉复发率，改善预后。

1.2抗转移复发研究Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌目前主要治疗手段是外科手术切除，Ⅱ期高危和Ⅲ期术后需要行辅助化疗，直肠癌需要新辅助或辅助放疗，西医常规治疗后的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，经过5年随访无复发转移即为治愈。各分期的5年生存率分别为：Ⅰ期为93.2%，ⅡA期为84.7%，ⅡB期为72.2%，ⅢA期为83.4%，ⅢB期为64.1%，ⅢC期为44.3%，Ⅳ期为8.1%。ⅣA期结直肠癌肝转移患者转化治疗后再接受根治手术5年生存率超过50%。中医药在抗转移复发治疗中有一定作用，笔者团队早期例队列研究结果显示，Ⅱ~Ⅲ期结直肠癌术后中西医结合治疗1、2、3、4、5年复发转移率分别为0%、2.06%、12.37%、13.40%、14.94%；术后未用中药5年复发转移率分别为5.00%、24.48%、31.63%、39.79%、44.82%。笔者团队另一项“科技部十一五支撑计划”国际合作项目在中国8个分中心进行的例Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌前瞻队列研究显示，高暴露（使用辨证论治中药时间超过1年）与更好的无病生存期（disease-freesurvival，DFS，HR：0.62，95%CI：0.39～0.98）和OS（HR：0.31，95%CI：0.14～0.68）相关。

2中医药在结直肠癌治疗中的协同作用主要表现在化疗期

2.1中医药联合化疗提高化疗完成率Ⅱ期高危和Ⅲ期结直肠癌根治术后辅助化疗5年相对存活率分别提高7.4%和17.9%，另有一项大型荟萃分析显示，对于Ⅲ期结直肠癌，根治术后辅助化疗可以提高14.6%的根治率，但实际临床工作中因为化疗毒性导致完成率下降或减化疗药量比比皆是，GrotheyA等研究发现，Ⅲ期结肠癌，FOLFOX方案6个月化疗完成率为70.2%，CapeOX方案6个月化疗完成率仅为64%。近1/3的Ⅲ期结直肠癌患者无法从术后化疗中获益。中医药在化疗期间同用，有可能减轻化疗不良反应，提高化疗完成率，从而提高根治率。研究发现CapeOX方案，3级以上不良反应的发生率为41%，其中消化道反应和骨髓抑制的发生率分别为14.5%和23.3%；中医药可改善结肠癌患者氟尿嘧啶+亚叶酸方案引起的恶心，改善化疗药物伊立替康引起的胃肠道反应，并提高奥沙利铂的抗癌疗效。笔者在20余年临床和科研过程中，根据化疗期两个不同阶段的特点，创新性提出中医药减轻化疗毒副作用的“三部曲”：化疗第一阶段第一周健脾和胃来减轻消化道反应，第二阶段第二周脾肾双补以减轻骨髓抑制，期间如果因为正气亏虚外邪侵袭（骨髓抑制导致的感染发热），及时给予清热解表之剂，可以阻断感染的进程，节约费用也明显提高生活质量，提高化疗完成率，临床取得满意的疗效。

2.2中医药联合化疗减轻化疗神经毒性据报道，含奥沙利铂的化疗方案导致的1级以上神经毒性的发病率为80%～90%，且西医缺乏有效手段。中医院肿瘤科承担的北京市科委年重大科技项目子课题，通过随机双盲安慰剂对照临床研究亚组分析证明，对奥沙利铂及紫杉醇导致的神经毒性，活血通络方外洗，有效率明显高于黄芪桂枝五物汤组及安慰剂组，为中医药改善奥沙利铂引起的周围神经毒性提供了高质量的临床研究证据。目前活血通络方正在澳大利医院做随机对照临床验证。

3中医药在肿瘤康复治疗中的核心作用

肿瘤康复医学针对肿瘤患者由于疾病本身或各种治疗所造成的身体、心理、功能、障碍进行治疗，以帮助患者回归社会、回归家庭、回归岗位为最终目的，进而达到肿瘤患者康复的目的，需要贯穿肿瘤患者从诊断到康复全过程。肿瘤康复治疗需要多学科协作团队，包括西医、中医、护士、物理师、营养师、康复师、心理治疗师、社会工作者等共同协作完成，其中中医各种适宜技术和方法极具中国特色，可以让患者受益。笔者团队前期针对位医生、位护士和例患者调查显示：营养康复、症状改善、心理康复需求分别为67.0%、64.7%和54.6%；39%的医生表示在过去的1年里30%的患者曾提出过康复需求；16%的护士表示有50%患者提出过康复需求；96.7%的医生和71.6%的护士认为我国肿瘤康复事业处于起步阶段。目前笔者团队正在开展结直肠癌全程康复方案研究，针对放射性直肠炎、膀胱炎的治疗，造瘘口的护理，化疗引起神经损伤中医综合治疗，正在实施的多学科肿瘤康复门诊都受到患者一致好评。

4展望

中医药在恶性肿瘤防治中的作用，亟待中医界的一类证据。既往的研究大多存在样本量小、非多中心等不足。作为组长单位，年笔者承担科技部国家重点研发计划“中医药现代化研究”重点专项“胃肠恶性肿瘤二级预防、协同化疗与抗转移复发的中医药方案循证评价研究”（No.YFC），涉及胃、肠两个病种，癌前病变、协同化疗与抗转移复发三个环节，预计纳入超过例受试者。其中，由南京中医药大学程海波副校长负责的课题“消癌解毒方防治结直肠癌前病变临床循证评价及其疗效机制研究”，继承国医大师周仲瑛的癌毒理论，运用消癌解毒方治疗结直肠腺瘤性息肉，降低其再复发及恶变率，预计纳入病例数例；由笔者负责的课题“健脾补肾序贯方对结肠癌辅助化疗协同作用及机制研究”，结合既往20余年的临床及众多科研项目，预计纳入研究病例例，明确健脾补肾序贯治疗协同化疗，提高化疗完成率及化疗期间生活质量的作用；由中医院吴煜主任负责的课题“健脾化痰法提高结直肠癌术后根治率的评价及机制研究”纳入病例例，评价健脾化痰法提高Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后根治率的疗效和安全性。通过这三个环节的研究，为中医药在防治癌前病变、协同化疗增效减毒及抗转移复发三个方面的作用提供可靠的循证医学证据。另有中医院医院共同承担重大疑难中西医结合临床协作项目，共同制定结直肠癌中西医结合诊疗专家共识，提高中西医结合治疗结直肠癌的科学性和规范性。

笔者承担的另一项科技部十二五国际合作项目“六味地黄汤和四君子汤提高结直肠癌治愈率现代机理研究”（No.DFE）是探讨早中期结直肠癌在西医治疗基础上进行1年以上中医治疗降低复发转移的机理，探讨中医优势和劣势人群的特点以及经方在治疗中所起的作用，其结果可见最近即将发表的相关文章。

走中国人自己的路，摸索出中国人最适合的治疗方案是我们的职责所在，降低我国的结直肠癌发病率和病死率是我们的努力方向。

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