作者
田更
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难度：★★★☆☆类型：字数：5,
大家好，我是田更，今天我分享的主题为——萎缩性胃炎肠化生的功能医学管理。准备这个课题的初衷，是因为我个人在医疗工作中发现萎缩性胃炎和肠化生现象非常多见，也很频繁。在医疗指南中明确指出萎缩性胃炎和肠化生属于癌前病变，但在目前的临床治疗中，缺乏规范化的治疗思路和措施，因此，很多医生对它的看法也不尽相同。有的医生朋友认为，萎缩性胃炎会随着年龄的增大而出现，也被认为是一种老年病，或者是因为功能老化而出现的，针对这种情况，有菌杀菌，无菌就继续观察。但我认为这是很值得探讨的一种现象。今天，我通过功能医学的方式跟大家探讨，希望摸索出这方面的合理的管理方法。
内容分为三部分：
萎缩性胃炎和肠化生的进展、关联和主要的发病机制
通过功能医学思路，重新组合治疗方案和措施
案例分享，通过案例熟悉并回顾功能医学思路
图1：胃黏膜损伤不同阶段的示意图
图1反应了胃黏膜损伤的不同阶段，我们可以了解如何从健康的胃黏膜进展到胃癌的过程，图中我们可以看到健康的胃黏膜，受到损伤之后的胃黏膜，下一步进展就是浅表性胃炎，浅表性胃炎持续很长之后进展成萎缩性胃炎，萎缩性胃炎出现后，胃内的环境发生改变，最终导致肠化生，进而导致异常增生，出现失衡。如果出现高级别的增生，我们称之为原位癌，继续进展就会发展为胃癌。
正常健康的胃部“工作”非常辛苦，食物进入体内的第一关卡是通过口腔咀嚼，之后进入胃部，再进行大量劳作。胃黏膜保护主要有两个机制，第一层机制是黏液层保护，这是胃黏膜上皮细胞分泌的一种粘稠的糖蛋白，厚度大概是0.5毫米，主要起缓冲的作用，减少外界带来的刺激、损伤或破坏。第二层保护机制是：胃上皮细胞更新换代非常快，一般来说1-3天就能完全更新一次，这样就能够保证胃黏膜内有源源不断的新鲜的上皮细胞，而且新鲜的细胞可以分泌足够的粘液。也就是说，健康的胃黏膜是通过这2个原因来保障胃部在受到外界多种刺激后不出现问题。
虽然人体的结构设计的很精妙，但是随着生活习惯的变化，胃肠道黏膜不可避免的会受到严重的损伤。比如生活习惯中，爱吃火锅、辛辣、刺激性食物，饮酒、药物（如抗凝药）以及三餐不规律等都会造成胃黏膜损伤。当胃黏膜损伤大过它的修复能力后，胃黏膜就会逐渐受到影响，形成浅表性胃炎。在浅表性胃炎阶段，如果可以及时把不良的因素摒弃掉，仍是可以恢复健康的黏膜状态。但是，如果刺激性因素依然存在，胃黏膜的损伤和破坏就会继续加重，造成黏膜萎缩，就称之为萎缩性胃炎。
随着损伤的进一步加重，黏膜上层腺体受到破坏，会逐渐损伤到黏膜下层，就会导致腺体萎缩，形成萎缩性胃炎。当然，随着年龄的增加，这个问题会更容易出现。所以在某种程度上，也可以将萎缩性胃炎称之为胃黏膜老化的现象。但现在的问题是，老化的现象已经大幅度提前，本来会出现在六七十岁的老人身上的问题，现在往往在四五十岁左右的人群中也会出现。这个就是之前所提到的——损伤破坏性的因素，大过它的修复的因素。
出现萎缩性胃炎以后，胃内的环境就会发生变化，主要有两个原因。第一个原因是壁细胞，其主要生理功能是分泌盐酸和内因子。盐酸可以维持胃内的酸性环境，使PH值在1.5-2.5左右。内因子促进维生素B12的吸收，因为内因子的存在，可以让红细胞正常生长。第二个原因是主细胞，主要分泌胃蛋白酶原和一些胃脂肪酶，促进蛋白类食物在胃内的吸收。目前，主细胞可以通过血液检测，通过检测胃蛋白酶原1和2预测胃内腺体的状况。主细胞主要是维持胃内酸性环境，而萎缩性胃炎出现以后。主细胞就会消失或大幅减少。胃部的黏膜损伤进一步加重，同时胃内的PH值快速提升，在这个过程中导致的另外一个结果，是巨幼红细胞性贫血。
回顾组织胚胎学上的一个知识点，在组织胚胎发展到第四、五周时，人体的食管，胃部和小肠来自同一胚层——第三胚层的前肠，之后随着不同的信号刺激，逐渐形成食管、胃壁和肠道的细胞，这意味着，它们有一定的同源性，只是后来受到的信号刺激不同而表现出不同的样子。
回顾了这个概念之后，那我们就能非常容易地理解肠化生了，因为胃内的酸性环境变化，会接近于肠道的酸性环境，所以这个时候长出的腺体细胞会变得偏长一些，类似于肠道的一些腺体。单纯的化生其实没有特别大的危害，只是消化吸收会受到一些影响，这里面出现比较严重的一个问题是什么呢？胃部本身的胃壁黏膜细胞主要功能是分泌，帮助消化，而演变为肠道细胞的样子之后，它的主要功能就会发生改变，转化成吸收功能。所以我们可以简单的理解为，本来应该是分泌出去的东西，现在转化为吸收进来，导致很多毒素被吸收并堆积，形成恶性循环，胃壁黏膜就会更加无法生长，酸碱环境进一步提高。
当受到毒素、炎症不断的刺激，胃黏膜就会出现过度生长或是过度增殖，我们把它称为异型增生，或者是另外一个名称是胃上皮内瘤变。瘤变分为轻、中、重三类，其中轻度、中度的增生或者是瘤变，经过治疗后可以消退或是恢复。而高级别的瘤变，我们称为重度增生，也称为原位癌，必须治疗，一般情况下可以在消化道内镜中直接摘掉。
图2：萎缩性胃炎和肠化生的功能医学矩阵分析
我们把萎缩性胃炎和肠化生的所有相关的风险因素通过功能医学矩阵（图2）重新组织来看，大家可以发现，临床上考虑比较多的主要是
