作者：医院消化科张贺军金珠林三仁丁士刚白鹏崔荣丽韩亚京张颖尚惠茹
胶原性胃炎（collagenousgastritis，CG）和相对常见的胶原性肠炎都以黏膜上皮下胶原带的沉积和黏膜固有层内炎症细胞的浸润为特征，其发病机制与临床转归均尚不明确。胶原性胃炎极为少见，目前国外文献报道仅40余例，国内还未见相关病例报道。本报道结合我院1例上腹痛、体重下降为主要症状的CG，并结合相关研究进展进行讨论。
病例资料
患者女，20岁。近4年来出现无规律上腹痛，伴腹胀、呃逆、体重明显下降（4.5kg/月）2个月，于年7月6日就诊。
体检：消瘦（BMI为16.4kg/m2），腹部平软，上腹部轻压痛，未触及肝脾。有过敏和哮喘史，对猫、狗等宠物的皮屑及粉尘等过敏，追问病史，患者2个月前有与宠物密切接触史。
血常规：嗜酸性粒细胞绝对值0.39×/L，嗜酸性粒细胞百分数5.5%。腹部B超、甲状腺功能检査、粪常规及潜血检査均未见异常。
内镜及病理检査：胃镜检查显示胃体中、下部花斑、不平；角切迹花斑、不平，散在陈旧出血点，可见2处白色结节，直径分别为0.4、0.3cm，表面略呈绒毛感，质软（活检）；胃窦红斑、不平，前壁侧及后壁侧各可见1处片状白色不平区域，直径分别为2.0、1.5cm，表面略呈绒毛感，质软(活检）（图1)；十二指肠球部及降部未见异常。
图1胃窦部胃镜图片，胃黏膜呈现白色结节状（箭头所示）
胃镜诊断：慢性浅表性胃炎，局部萎缩，伴肠化生？
活检组织病理学检查（HE染色）显示：黏膜固有层内可见中等量淋巴浆细胞浸润，并可见较多嗜酸性粒细胞浸润，嗜酸性粒细胞计数大于60个/高倍镜视野，小凹结构和固有腺体未见明显破坏和减少；黏膜浅层可见灶状出血；表面上皮细胞层下可见带状红染胶原样物质沉积（图2），其中可见少量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润（图3）；部分表面上皮破碎、脱落（图2）。
????图2胃窦部病理，黏膜呈中度慢性非萎缩性胃炎，上皮下见带状红染胶原样物沉积（黑色箭头所示），固有层内多种炎症细胞浸润，部分表面上皮脱落（绿色箭头所示）HE×????
????图3胃窦部病理（图2局部放大），黏膜上皮下胶原带中可见淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，固有层内见浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润HE×
组织化学染色示：Masson染色阳性（胶原呈蓝色）（图4），刚果红染色（淀粉物质）阴性，Warthin-Starry染色（幽门螺杆菌，Hp）阴性。Image-ProPlus5.1软件测量上皮下胶原带厚度为16.6～.3（43.8±30.9）μm。
??图4胃??窦部病理，黏膜上皮下（图3中）红染物质呈胶原阳性（蓝色）（箭头所示)Masson染色×??
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病理诊断：胶原性胃炎。
治疗与随访：给予促动力药、胃黏膜保护药及消化酶和微生态制剂2周，症状未见明显改善，体重仍有下降（BMI为15.6kg/m2），随后加用泼尼松（20mg/d），4周后食欲好转，呃逆减轻，体重略有增加（BMI为16.0kg/m2），血常规显示嗜酸性粒细胞百分数降至正常。
讨论
CG由Winslow等于年首次报道，目前文献报道仅40余例，国内未见有相关病例报道。文献报道病例中以女性稍多见，人群分布广泛（年龄范围为9～80岁，平均35.8岁），首诊临床症状以腹痛、恶心呕吐、腹泻等消化道症状为主，还常见贫血、体重减轻等症状，个别病例无明显症状。内镜下胃黏膜多呈结节状，可能与炎症细胞浸润、黏膜充血水肿等有关。Lagorce-Pages等通过分析病例特征将CG分为2种亚型：（1）儿童和青少年病例表现为严重的贫血，病变局限于胃，内镜下胃黏膜呈结节状；（2）成人病例常伴发胶原性肠炎，以慢性水样腹泻为主要症状。CG的诊断主要依据病理，其组织病理学变化以上皮下胶原带增厚（常超过10μm）伴有黏膜炎症浸润为主要特征，上皮下胶原带中常可见毛细血管和浸润的炎细胞，部分表面上皮常出现坏死、脱落，部分病例可出现淋巴细胞性胃炎的表现。免疫组化研究显示上皮下增厚的胶原带以III型和VI型胶原为主。
本例为青年女性患者，以上腹痛、体重下降为主要症状，未见下消化道相关症状；胃镜检查见角切迹和窦部黏膜呈结节状改变，十二指肠未见明显病变，结合其活检组织病理学特点，符合儿童和青少年发病型CG。与该病最需要鉴别的是胃黏膜淀粉样变性，淀粉样物质沉积也可以发生在黏膜层，但不局限于小凹及表面上皮下，尤其常见于小血管壁，其刚果红染色呈阳性而Masson三色染色呈阴性。此外，还需与自身免疫性胃炎、放射性胃炎以及硬皮病等疾病相鉴别。
CG的发病机制尚不明确。对于胶原性肠炎病例，目前有3种病因假设解释其上皮下胶原带的形成：（1）慢性炎症和自身免疫反应；（2）隐窝周成纤维细胞鞘的异常；（3）胶原替代渗漏的血浆蛋白和纤维蛋白。鉴于CG与胶原性肠炎组织病理学变化相似，并且成年发病型CG可能是整个胃肠道病变的局部表现，这些病因假设也可用以解释CG的发生。
本例胃黏膜固有层内除淋巴浆细胞浸润外，还可见大量嗜酸性粒细胞浸润，与部分文献报道相似，浸润的嗜酸性粒细胞释放细胞因子也可能参与上皮下胶原带的形成。Hp感染与CG发病的相关性还不明确，,本例胃黏膜活检标本中虽未见Hp感染（Warthin-Starry染色呈阴性），但已有多篇病例报道CG病例存在既往或现症Hp感染。在胶原性肠炎病例中有发生结肠癌的病例报道，而CG病例发生胃部肿瘤还未见相关报道。对2例CG病例超过10年的随访研究显示，1例发生萎缩、肠上皮化生和不确定性异型增生以及内分泌细胞的增生，而另1例仅发生局灶肠上皮化生。
目前对于CG还没有规范的治疗方法，综合相关文献及本例治疗经验，抑酸、促进胃动力以及胃黏膜保护等药物治疗都不能有效改善CG患者的症状，而无谷胶饮食和糖皮质激素可以有效改善患者症状。
来源：中华内科杂志
