TakumaOkamura,etal.AccuracyofEndoscopicDiagnosisforMildAtrophicGastritisInfectedwithHelicobacterpylori.ClinEndosc.Apr26.doi:10./ce...
随着幽门螺杆菌感染与胃癌发展之间关系的建立，及时发现和根除幽门螺杆菌可以预防这一疾病的发生。具体来说，当胃黏膜轻度萎缩时，幽门螺杆菌感染的治疗可能更有效地预防胃癌的发生，因为胃癌发生风险随着黏膜萎缩的进展而增加。
在内镜检查过程中，除了发现胃癌和胃十二指肠溃疡等疾病外，评估幽门螺杆菌感染状况也很重要。因此，研究报道了许多与感染状态相关的内镜检查结果，但这些研究并没有提及胃黏膜萎缩的程度。内镜下轻度萎缩的患者，即Kimura-Takemoto分类系统中C-0或C-1水平，可能缺乏幽门螺杆菌感染的特征性内镜检查表现，与未感染的状态极其相似。如果临床医生将这些患者误诊为幽门螺杆菌阴性，他们可能会错过根除治疗的最佳时机。
本研究评估了在轻度萎缩的幽门螺杆菌感染的患者中，内镜诊断的准确性，并试图找出导致准确诊断的关键内镜下特征性表现。
材料和方法
▌研究设计
40名来自长野县8个不同机构的内镜操作者被纳入此项研究。对其他临床发现未知，参与者依据50例随机给出的幽门螺杆菌阳性或阴性病例的内镜图像，从而判断幽门螺杆菌的感染状态（阳性或阴性），从已建立的内镜特征列表中选择多个内镜表现作为判断的依据。每个病例都有6张内镜图像，分别是胃窦、胃角、胃体下部胃小弯和胃大弯，胃体上部胃大弯和贲门（图1）。所有的内镜都是使用普通内镜或高清晰度内镜的电子内窥镜系统。以下19个先前报道过的特征性内镜下表现为操作者提供了选择：萎缩，弥漫性发红，小凹增生性息肉，地图样发红，黄色瘤，高铁血色素，红色条纹，肠上皮化生，黏膜肿胀，片状发红，局限性糜烂，褶皱增大，粘液粘稠，胃底腺息肉，斑点样发红，多发白色、平坦隆起性病变，集合静脉（RAC）规则排列，结节和隆起型糜烂。在试验前，每一项发现都得到了充分的解释，以使参与者对内镜发现的理解标准化。研究方案经信州大学伦理委员会批准（批准编号为）。
图1.幽门螺杆菌阳性病例（30岁男性）A-F分别为胃窦、胃角、胃体下部胃小弯、胃体下部胃大弯、胃体上部胃大弯以及贲门
▌患者
医院年4月至年1月期间进行内镜检查的患者中，25名幽门螺杆菌感染，并且根据Kimura-Takemoto分类为C-0或C-1型胃黏膜萎缩的患者，被2位具有经验的日本胃肠病内镜协会的内镜专家发现，并入选为幽门螺杆菌阳性组。在C-1中萎缩性黏膜被限制胃窦，而在C-0中则没有萎缩。同一时期，25名年龄和性别匹配的幽门螺杆菌阴性患者也被选择进入阴性组。服用质子泵抑制剂、非甾体类抗炎药、类固醇或抗血栓药物的患者被排除在研究之外，如胃或十二指肠溃疡，或胃手术导致的疤痕。
▌确定幽门螺杆菌
幽门螺杆菌的感染状态是在组织学、培养和Hp血清免疫球蛋白G抗体的基础上确定的。假如一个或多个测试结果呈阳性，则认为幽门螺杆菌感染是存在的。在这项研究中，幽门螺杆菌阴性的患者被定义为未感染Hp，在组织学和培养样本中均为阴性，既没有萎缩也没有肠化生，以排除自然根除的个体或海尔曼螺杆菌属感染的病例。
▌数据分析
利用Mann-WhitneyU检验，计算和分析准确率、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。使用皮尔森检验确定相关系数和p值。p值小于0.05被认为具有统计学意义。统计分析使用的软件是StatFlex6.0版本。
结果
▌内镜检查者和患者的特征
内镜检查经验的中位时间为7年（范围为1-35年）。在内镜专家中，有22名（55%）是经职业认证的日本胃肠内镜学会的成员。幽门螺杆菌阳性患者的平均年龄为36岁（范围为15-72岁），而幽门螺杆菌阴性受试者的平均年龄为35岁（范围为16-70岁）。每个小组由9人组成（36%）。
▌幽门螺杆菌感染状态内镜诊断的准确率
内镜诊断总的平均准确率为67.3%。PPV和NPV分别为73.7%和67.2%。在有经验的和受培训的内镜检查者之间没有发现统计学差异（总的来说：68.9%与65.3%，p=0.；PPV：75.4%vs.71.5%，p=0.；NPV：69.1%vs.64.9%，p=0.），诊断准确率与内镜经验水平之间的相关性也不具有统计学意义（R2=0.)。
▌内镜发现
在提供的19个特征中，最常被选择的内镜表现是RAC（59.0%），萎缩（45.1%）和红色条纹征（21.7%），它们的诊断准确率分别为67.4%、64.5%和73.0%。结节的准确率最高（89.3%），其次是粘膜肿胀（76.6%；图2)。将结节或粘膜肿胀平均选择的次数作为阈值，20名内镜检查者选择至少其中一个特征并较平均值更频繁，也就是，结节≥5次或粘膜肿胀≥6次，这样的诊断准确率明显高于其他内镜检查者(70.8%vs.63.8%，p=0.)。
图2.内镜特征图：A：胃窦结节；B：胃体下部大弯处黏膜肿胀
讨论
本研究表明，在轻度萎缩性胃炎患者中，幽门螺杆菌感染状态的内镜诊断准确性约为67%。因此，准确的内镜诊断是困难的，而且不依赖于有经验的状态或多年的内镜经验。
过去已报道了许多与幽门螺杆菌感染状况有关的内镜下表现。在这些发现中，RAC被描述为Hp阴性的正常胃的内镜特征，其诊断准确率＞90%。萎缩的改变也被认为是幽门螺杆菌感染的一个显著特征。在目前的研究中，尽管许多内镜专家选择RAC和萎缩作为他们判断的依据，但这些发现的准确性仅仅是出于各种原因。例如，RAC检查在整个胃体中进行，特别是胃体下部胃小弯处，但是RAC阳性的幽门螺杆菌感染的轻度萎缩胃黏膜，可以表现为胃窦处的炎症。此外，在没有组织学萎缩的情况下，正常的胃窦和胃体之间的颜色略有差异，所以内镜检查者可能会误以为正常的黏膜是萎缩的胃窦黏膜。
在本研究中，结节和黏膜肿胀的诊断准确率很高。结节的特征性组织学表现通常被认为是淋巴滤泡的增生。这种结节在儿童的胃中更常见，也可能是幽门螺杆菌感染的早期特征。虽然成人中也有结节，萎缩在青春期发展，在轻度萎缩的成年患者中可以观察到从结节到萎缩的中间期。因此，结节对成人和儿童所造成的影响可能不同。此外，较萎缩性胃炎而言，结节的滤泡更大，滤泡位置更表浅。在向萎缩过渡的阶段，由于淋巴滤泡直径和位置的变化，与儿童时期相比，结节的表现可能并不明显。之前的一项研究显示，结节开始从胃窦消失，变为分散型或其他形式的黏膜萎缩。因此，内镜检查者应仔细检查轻度萎缩患者的特征性结节，尤其是在切线方向，包括胃角以及胃窦前后壁。
黏膜肿胀是软而厚的，内镜下表现为凸凹型黏膜，组织学表现为炎性细胞浸润和黏膜水肿。据报道，以这些特征来鉴定胃黏膜中幽门螺杆菌感染的阳性预测值较高。由于黏膜肿胀通常在胃体比在胃窦更容易识别，临床医生应谨慎地检查胃体黏膜。因此，更密切中科白癜风医院怎么样北京哪家是治疗白癜风最好的医院
