探讨—临床手卫生检测失败原因
在我们诊疗活动中，院感科时常对各科室进行手卫生采样，在采样经培养后发现菌落数超标的现象，或者某一科室经常出现手部采样菌落数超标的现象，针对该问题我们探讨手卫生检测失败的原因有哪些？
01.手部污染物未被彻底清除
手部有污染物时会影响消毒液的消毒效果。手消毒液都有要求，产品用于清洁干燥的手，手部如果使用了护肤产品，尤其是油脂含量较高的，也会影响消毒液的杀菌效果，因此要求消毒前需要用皂液进行充分的洗手。
解决方案：通过2-3次皂液洗手，能去除60-90%的微生物负荷，同时包括污染物，以降低手部的污染物及微生物负荷。有临床文献数据证明此方法有效，但其效果达不到卫生手的标准，还需要使用乙醇等速干手消毒液来进行手卫生。
02.消毒液取液量决定手卫生的监测效果
消毒液厂家提供自动出液器每按压一次泵头出液量都是固定的，卫生手和外科手消毒需要按按压泵头几次，都要看标签或者与厂家人员沟通，如果取液量不够会影响手消毒效果，尤其是醇类手消毒液。少量（0.2-0.5ml）酒精洗手并不比普通肥皂和水洗手更有效，1ml酒精有效性显著比3ml差。
另外，医务人员做卫生手或者外科手消毒时，由于每个人的手、下臂及上臂下1/3处的面积有差异，如果遇到面积大的手、粗胳膊，可以重复取消毒液直至消毒液覆盖全部手、下臂及上臂下1/3处皮肤。以达到取液量合格情况。
03.规范的手卫生评价方法
版《消毒技术规范》对手卫生评价方法：对手部自然菌平均杀灭对数值≥1.00，与临床外科手消毒≤5cfu/cm2,卫生手消毒≤10cfu/cm2方法不同，这是由于受手表面微生物及污染物负荷的影响，消毒技术规范是考虑到并且排除了此因素，以微生物平均杀灭对数值作为评价标准，数据具有统计学意义。临床手卫生是不能排除微生物及污染物的负荷，临床手卫生是一个洗手降低微生物负荷，然后进行手消毒综合的评价的过程，是评价个人手卫生过程做的是否有效的标准。因此在出现手卫生不合格的情况下，要考虑到整个流程是否做的都有效。
04.洗手液、消毒液及洗手用水存在被污染的风险。
医院使用的自来水污染，水为二次供水或电热水器供水，就会导致洗手用水污染情况的发生。另外，洗手液、消毒液微生物污染，也会在洗手环节增加手部细菌的生物负荷，从而造成手消毒采样不合格。这医院及医院外医院经常发生。文献也曾有报道。解决方案：去掉二次供水或者添加细菌过滤器（0.45um）来解决此问题。
05.对临床艰难梭菌及诺如病毒污染
用醇类消毒剂达不到效果，需要通过肥皂洗手进行去除。新修订的《医务人员手卫生规范》也增加此项规定。文献报道,艰难梭菌是一种厌氧、革兰阳性杆菌，是抗生素相关性腹泻的主要病原体。诺如病毒是一种无包膜RNA病毒，是非细菌性胃肠炎的主要病原体。诺如病毒常以每日多次水样便为特点，而艰难梭菌感染则可以呈现软便、稀便或水样便等多种形式，医院内感染暴发。目前的证据表明，艰难梭菌芽孢和诺如病毒对各种理化因子有较强的抵抗力，对季铵盐类消毒剂与含醇类消毒剂不敏感。因此，“接触该腹泻患者前后严格使用含醇类速干手消毒剂消毒双手”是不合适的防控措施。正确的做法是严格使用流动水+皂液洗手。
06.采样操作过程产生的污染
工作人员在采样的过程中，可能会发生采样棉棒被污染、采样液被污染、营养琼脂被污染的污染等未知情况，以上情况都会造成手消毒采样不合格。要求操作人员经过培训上岗，杜绝这些污染因素。
07.采样棒和中和剂
采样棒采用灭菌棉棒和无纺布棉棒会对采样的数据有影响，临床很少使用DE中和肉汤进行培养的。多使用生理盐水和吐温-80、硫代硫酸钠、卵磷脂。临床中有用固体硫代硫酸钠加生理盐水，而不用灭菌的情况。所以要追踪所有的有漏洞情况。
08.手卫生-外科手-的手消毒法操作是否规范？C.1按照7.2外科洗手的方法与要求完成外科洗手。C.2取适量的手消毒剂放置在左手掌上。C.3将右手手指尖浸泡在手消毒剂中（≥5s),见图C.1.C.4将手消毒剂涂抹在右手、前臂直至上臂下1/3,确保通过环形运动环绕前臂至上臂下1/3,将手消毒剂完全覆盖皮肤区域，持续揉搓10s~15s,直至消毒剂干燥，见图C.2~图C.5.C.5取适量的手消毒剂放置在右手掌上。C.6在左手重复C.3、C.4过程。C.7取适量的手消毒剂放置在手掌上。C.8揉搓双手直至手腕，揉搓方法按照附录A医务人员洗手方法A.3.1至A.3.5揉搓的步骤进行，揉搓至手部干燥。
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