秦叔逵教授、张苏展教授、刘云鹏教授专访
近日，胃肠肿瘤论坛在上海召开。会议期间，医脉通有幸对中医院的秦叔逵教授、浙江大医院的张苏展教授和中医院的刘云鹏教授就晚期结直肠癌的维持治疗进行了专访。
问：晚期结直肠癌患者接受维持治疗目前仍存在争议，无论是国际上还是在国内，并没有一个明确的指南或者共识。从您的临床实际经验来看，晚期结直肠癌患者是否有必要接受维持治疗？
秦叔逵教授：其实晚期结直肠癌在控制肿瘤之后进行维持治疗并不是新的东西，应该是从早年淋巴瘤、白血病的治疗中我们就获得了很多有益的经验，淋巴瘤的治疗就讲究诱导缓解治疗和缓解后治疗，缓解后治疗早年就提到包含维持治疗、定期强化和巩固等，这个概念在实体瘤治疗中也是如此。但是科学的发展总是有一个渐进的过程，过去更重视晚期结直肠癌的诱导化疗，而维持化疗是近几年来才提上议程的，我个人持赞成的态度。
对于晚期结直肠癌的治疗，目前维持治疗的理念已经开始逐渐渗透到临床中去了，现在已经有一些随机对照临床试验来证明晚期结直肠癌的维持治疗是有帮助的，比如在化疗取得良好的效果，疾病稳定以后，选用一个毒性相对较小的药物做维持治疗与对照组不用化疗相比，无论是生存期还是生活质量都得到改善。因此对这方面我持积极的态度。总的来说，我个人认为维持治疗还是有优越性的，需要我们在实践当中不断补足证据，再去完善一些大型临床研究。
张苏展教授：从我的观点来讲，维持治疗是必须的。从实践上和科学上来说都是必须的，现在争论的不是需不需要维持治疗，而是用什么方案维持治疗。从实践上来说，没有哪一个晚期化疗病人有可能会无限制的接受一个即使有效的化疗方案，奥沙利铂也好，伊立替康也好，病人接受十几个疗程，二十几个疗程，尽管这个药物还是有效的，但总有一天可能出现严重的毒副反应。
长期化疗而言有两个结局，一个是病情进展、化疗无效，对这种病人维持治疗无从谈起，因为病人对这个方案本身已经耐药了，病变在进展了，要不换新的方案，没有新的方案大概也只能停止治疗，因为病人对这个方案是耐药的，是没有获益只有副作用的。而那些化疗有效只是因为毒副作用不能治疗下去的患者，他的唯一选择就是维持治疗。那么现在的问题不是要不要用维持治疗，而是要用怎样的维持治疗最合适。是用单药加靶向还是单用一个维持，维持时间多长，什么情况下需要把再次诱导的药物加进去，这些问题现在都没有一个统一的答案，所以导致对维持治疗产生一些疑问。
刘云鹏教授：病人之所以要进行治疗，是因为病灶持续存在，一线治疗又很有效，那么有效的药物在有病灶的病人身上就不能停，一旦停药，肿瘤就会再次进展，所以病人必须接受维持治疗。但是如果用一线有效的联合方案持续维持下去，病人很难耐受，当病人的体能下降以后，他不能从治疗中获益，反而会影响他的生活质量，我们这时就会选择停用一个毒性较大的药物，用一个毒性较小的药物，以期发挥药物的作用同时保证患者的生活质量。
问：从您的临床经验来看，维持治疗的方案一般有哪些？如果综合考虑疗效，安全性，患者经济支付能力，您更推荐使用哪种方案做维持治疗？维持治疗的疗程一般多长？
秦叔逵教授：在维持治疗中，我们希望第一使用毒性比较小的药物，第二使用方便的药物，第三在可能情况下价格适中、成本-效果比比较好的药物。所以在结直肠癌的维持治疗中，我们用的比较多的是卡培他滨，或者CF加5-FU，但由于它需要静脉打针不方便，所以卡培他滨是个优选的药物。当然我刚才提到在国际临床研究中，对晚期结直肠癌的病人使用贝伐珠单抗比不使用要好，但这要根据经济情况决定，在中国，目前除了少数人，多数人可能经济上还是有一定困难。
生命不息，治疗不止，这要根据具体情况，我个人对于晚期结直肠癌的维持治疗是不低于半年，6-12个月以上。
张苏展教授：从疗效来讲，绝大多数的维持治疗都是使用氟尿嘧啶类药物，比如卡培他滨，加上一个靶向药物，停用奥沙利铂和伊立替康。奥沙利铂主要问题是有剂量蓄积的毒性，就是用到一定剂量以后会出现毒性，而这些毒性即使维持的话也是会持续存在的，伊立替康比较好，没有剂量蓄积的毒性，如果停下来的话，它的副作用是有可能缓解的。在这种情况下，我想一个口服的化疗药物再加上靶向药物应该是最佳的维持治疗方式，但是这种方式费用比较高，因为有靶向药物在里面，如果说经济上有困难的话，用卡培他滨单药来维持，这也是在经济困难时结直肠癌维持的唯一选择。
刘云鹏教授：首先第一要有效，第二副作用小，第三费用要低，第四使用要方便。简而言之，病人能口服就不要使用静脉化疗，能门诊治疗就不要住院。特别是结合我国国情，大部分mCRC患者主要采用细胞毒药物化疗，在3-4个月治疗后，主要因神经毒性、骨髓抑制等不良反应大部分患者需停止化疗，因此在我国采用单药化疗维持治疗更有可行性和现实意义。口服氟尿嘧啶类药物卡培他滨因口服方便、副反应较轻、患者依从性良好，用药无需住院，体现了居家癌症治疗的理念；在晚期结直肠癌维持治疗方面具有独特优势，应是目前情况下我国有临床应用潜力和实践推广价值的维持治疗模式。
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