题记
结直肠癌(CRC)，是胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，常被肠道炎症等良性疾病所掩盖，故部分患者发现时已为晚期，并常伴有一个甚至多个器官的远端转移。而近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均呈现出明显的上升趋势，与欧美一些发达国家的直线下降，形成了鲜明的对比，因此对其进行深入研究就显得十分有必要，国内许多大型制药企业也的确在做这方面的事情。但目前，实质的原创性成果仍然偏少，临床应用更是亟待解决，结直肠癌药物研发工作依旧任重而道远。
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国家癌症中心发布数据()
年2月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，此数据源于年全国肿瘤登记中心收集汇总的全国31省、市自治区肿瘤登记处年的恶性肿瘤登记资料。
数据显示，在我国，结直肠癌发病率在男性、女性中的排名分别为第4位、第3位；我国东部地区结直肠癌发病率、死亡率最高，中部地区的发病率、死亡率较低。结直肠癌已真正成为严重影响我国人民生命健康的致命癌症之一！
图1：全国发病率前5位癌症
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指南~《中国结直肠癌诊疗规范(年版)》
诊疗指南、规范，一直以来都是对某一疾病进行全方位分析的重要工具之一。对于结直肠癌，目前国内更新较新的为年12月国家卫计委发布的《中国结直肠癌诊疗规范(年版)》，现摘录部分重要信息(主要针对药学研究人员)如下。
☆发病及死亡情况
我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。中国癌症统计数据显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。
☆~临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1.排粪习惯改变；2.粪便性状改变(变细、血便、粘液便等)；3.腹痛或腹部不适；4.腹部肿块；5.肠梗阻相关症状；6.贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等。
☆~疾病史和家族史
1.结直肠癌发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史；2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族史:林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征等。
☆~直肠癌临床关键问题的影像学评价
(1)推荐直肠癌患者行MRI检查，影像需明确肿瘤的位置，TNM分期、直肠系膜筋膜(MRF)状态、有无EMVI；(2)对于其他部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部CT检查；肝脏，推荐行肝脏MRI增强或CT增强，或超声造影检查，如条件允许，建议首选肝脏MRI增强;全身部位的筛查，建议行PET-CT检查。
图2：结直肠癌诊断流程
☆~病理类型
1.早期(pT1)结直肠癌
癌细胞穿透结直肠黏膜肌浸润至黏膜下，但未累及固有肌层，为早期结直肠癌pT1。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。
2.进展期结直肠癌的大体类型
(1)隆起型:凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型；(2)溃疡型:肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型；(3)浸润型:肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
3.组织学类型
(1)腺癌，普通型；(2)腺癌，特殊型，包括私液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌；(3)腺鳞癌；(4)鳞癌；(5)梭形细胞癌/肉瘤样癌；(6)未分化癌；(7)其他特殊类型；(8)癌，不能确定类型。
表1：结直肠癌组织学分级标准(WHO)
☆~内科治疗！！！
内科药物治疗的总原则:必须明确治疗目的，确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗；必须及时评价疗效和不良反应，并根据具体情况进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善患者生活质量及合并症处理，包括疼痛、营养、精神心理等。
(一)结直肠癌的术前治疗
1.直肠癌的新辅助放化疗
新辅助治疗的目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌。(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗；(2)T1-2N0M0，或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗；(3)T3和(或)N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗；(4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注5-FU或者5-FU/LV，在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则；(5)对于不适合放疗的患者，推荐在多学科讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。
2.T4b结肠癌术前治疗
(1)对于初始局部不可切除的T4b结肠癌，推荐选择客观有效率高的化疗方案或化疗联合靶向治疗方案(具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗)。必要时，在多学科讨论下决定是否增加局部放疗。(2)对于初始局部可切除的T4b结肠癌，推荐在多学科讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。
3.结直肠癌肝和(或)肺转移术前治疗
结直肠癌患者合并肝转移和(或)肺转移，可切除或者潜在可切除，具体参见相关内容。如果多学科讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗(推荐用于K-ras,N-ras,BRAF基因野生型患者)，或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂)，或者FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)，或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)，或者FOLFOXIRI奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)。建议治疗时限2~3个月。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行局部毁损性治疗，包括手术、射频和立体定向放疗。
(二)结直肠癌辅助治疗
辅助治疗应根据患者肿瘤的原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长)，化疗时限3~6个月。在治疗期间应该根据患者体力情况、药物毒性、术后TN分期和患者意愿，酌情调整药物剂量和(或)缩短化疗周期。
1.I期(T1-2N0M0)不推荐辅助治疗。
2.II期结肠癌的辅助化疗。应当确认有无以下高危因素:组织学分化差(III或IV级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻(或肠穿孔)、标木检出淋巴结不足(少于12枚)、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。①II期结肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。②II期结肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、CapeOx、或5-FU/LV/奥沙利铂方案。③如肿瘤组织检查为dMMR(错配修复缺陷)或MSI-H(微卫星不稳定)，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。
3.II期直肠癌，辅助放疗参见放疗内容，如行辅助化疗，化疗方案参照II期结肠癌方案。治疗期间应根据患者体力情况调整化疗周期和强度或改为观察。
4.III期结直肠癌患者的辅助化疗。推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx,FOLFOX方案或单药卡培他滨，5-FU/LV方案。
5.直肠癌辅助放化疗。T3-4、或N1-2距肛缘12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。
6.目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。
图3：II~III期直肠癌处理流程
(三)复发(或)转移性结直肠癌化疗
目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物:5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨。靶向药物包括西妥昔单抗(推荐用于K-ras,N-ras,BRAF基因野生型患者)、贝伐珠单抗和瑞戈非尼。
1.在治疗前推荐检测肿瘤K-ras,N-ras,BRAF基因状态；
2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗(推荐用于K-ras,N-ras,BRAF基因野生型患者),CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗；
3.原发灶位于右半结肠癌(回盲部到脾曲)的预后明显差于左半结肠癌(自脾曲至直肠)。对于K-ras,N-ras,BRAF基因野生型患者，一线治疗右半结肠癌中VEGF单抗(贝伐珠单抗)的疗效优于EGFR单抗(西妥昔单抗)，而在左半结肠癌中EGFR单抗疗效优于VEGF单抗；
4.三线及三线以上标准系统治疗失败患者推荐瑞戈非尼或参加临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合西妥昔单抗(推荐用于K-ras,N-ras,BRAF基因野生型)治疗；
5.不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV或卡培他滨单药±靶向药物。不适合5-Fu/LV的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗；
6.姑息治疗4~6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的患者，可考虑进入维持治疗(如采用毒性较低的5-FU/LV或卡培他滨单药联合靶向治疗或新停全身系统治疗)，以降低联合化疗的毒性；
7.对于BRAFVE突变患者，如果一般状况较好，可考虑FOLFOXIRI±贝伐珠单抗的一线治疗；
8.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗；
9.如果转移局限于肝(或)和肺，参考肝/肺转移治疗部分；
10.结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除或者放疗。如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。
(四)其他治疗
晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗。
(五)最佳支持治疗
最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面:
1.疼痛管理:准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物不良反应。同时
