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nr-axSpA在诊断方面存在较大的难题和误区。
年美国风湿病学会（ACR）年会于年11月10-14日在美国宾夕法尼亚州费城举行。ACR年会是全球规模最大、最负盛名的风湿病学术会议，每年都有来自全球多个国家的余名代表参会，是相关学者获取最新最前沿风湿病学研究与临床应用信息的重要平台。
“医学界”传媒联合中华医学会风湿病学分会青委专家一起打造了《风湿学会青委带你看ACR》直播活动，让广大同道可以更加方便地掌握大会精华内容。
放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）的诊断向来是临床医生要面临的挑战。本次ACR会议回顾nr-axSpA的诊断误区和面临的问题，并探讨临床实践中关于患者评估和nr-axSpA诊断的关键要点。医院吴歆教授为我们详细解读本次ACR会议关于nr-axSpA的内容。
nr-axSpA诊断面临的挑战
诊断是nr-axSpA所面临的挑战。在脊柱关节病中，腰背痛是最主要的症状，也是nr-axSpA的主要症状。大约80%的成年人都会被腰痛影响，慢性下腰痛影响了13%的成年人，但是中轴型SpA仅占常见的慢性下腰部疼痛症状不到5%。所以在常见的症状中寻找不常见的病因，是非常具有挑战的事情。
在nr-axSpA的诊断方面存在一些误区。脊柱关节炎血清学炎症反应的敏感性和特异性并不高，而且既往研究发现nr-axSpA患者中有23%的患者为HLA-B27阴性。所以对于未诊断nr-axSpA的患者，炎症因子升高和HLA-B27阳性并不是nr-axSpA诊断的必要标准。
目前关于nr-axSpA并没有经验证的诊断标准，脊柱关节病包括很多风湿免疫性疾病都是分类标准，根据症状相似的患者，分为中轴型SpA或者nr-axSpA，但是这种分类标准并不适宜用于诊断。
影像学判断是疾病诊断的另外一个挑战。影像学检查在脊柱关节炎中的应用价值非常重要，但有时候对影像学结果的判读也存在很多问题。不同的人或者同一个人在不同时间对结果的判读可能都存在差异。
MRI应用于nr-axSpA的临床建议并不一致。在年ACR指南中，MRI不建议作为常规诊断和随访的检查，只有在对疾病鉴别诊断上常用的手段难以进评估时才考虑使用MRI。
另外临床医生对于nr-axSpA的认知程度较低。除了风湿科医生，其他学科的医生如果对风湿免疫病的了解有限，例如脊柱关节病的一些关节外症状——虹膜睫状体炎、银屑病皮损和肠炎等，有可能存在漏诊。
疾病的诊断延迟也是非常大的问题。根据美国的数据，nr-axSpA的患病率接近0.5%，或者每人中有1例[1,2]。据估计多达万美国人患有nr-axSpA，这些患者中大约65%未得到诊断。出现症状到诊断平均延迟了5-8年，甚至可高达15年。患者的诊断过程可能非常曲折，在风湿科就诊前，患者可能会寻求理疗师、脊柱推拿师、整形医师等进行对症治疗，即使在风湿科就诊仍然会存在诊断矛盾和延误的可能。
降低nr-axSpA的诊断延迟，首先是要提高风湿科专科医生的诊断能力，包括评估关键的临床标准、研究不典型症状、复查患者家族史、倾听患者的描述。另外非常重要的一方面是寻找可靠的合作。考虑到影像学在脊柱关节炎尤其是nr-axSpA中的重要性，与有经验放射科专家的合作非常重要。目前多科室合作已经在多种疾病中成为实践标准，特别是风湿科和放射科的协作，建立持续的合作关系有利于促进对nr-axSpA患者的识别和分类。
病例分析
自行就诊的33岁女性患者，主要临床症状是弥漫性下背部和腹部疼痛以及周围关节疼痛，五年前开始缓慢发展。患者的工作能力和日常生活能力受到严重影响，伴有长期疲劳。
?非典型症状在女性中更常见，包括疲劳、广泛疼痛和外周关节疼痛。
查体：触诊时存在弥漫性椎旁、脊柱和腹部疼痛，左侧更明显。左手两指轻微肿胀，脊柱曲度正常。
既往病史：患有纤维肌痛、重度抑郁、肠易激综合征和轻度高血压。
用药史：度洛西汀和赖诺普利。
家族史：父亲患有高血压、冠心病，母亲患有葡萄膜炎，姐姐长期胃肠道不适（不确定为炎症性肠病或肠易激综合征）。
?nr-axSpA女性比男性更倾向于具有家族史，复查患者家族史可能有帮助。
血液学和X线检查：骶髂关节间隙清晰，无明显的骶髂关节损伤。C反应蛋白轻度升高（13.5mg/L）、HLA-B27阴性，血沉21mm/小时。
?HLA-B27阴性患者nr-axSpA的诊断依赖于MRI发现的骶髂关节损伤阳性。
MRI评估nr-axSpA具有挑战性、依赖于放射科专家的专业意见。根据第一位放射科专家评估，影像学结果并不明确。但是根据第二位放射科专家的解读，在STIR序列的高信号区表现为骨髓水肿，提示患者存在骶髂关节炎。
结合患者情况，背痛≥3个月，发病年龄45岁，X线未显示骶髂关节炎，MRI显示骶髂关节炎，结合≥1个SpA特征以及专科医生的临床判断，患者符合nr-axSpA的分类诊断和临床判断。
赛妥珠单抗经典临床研究
赛妥珠单抗（certolizumab）是首个并且唯一被美国食品与药品监督管理局（FDA）批准用于治疗nr-axSpA的TNF抑制剂。自8年上市以来赛妥珠单抗已被FDA批准6项适应证，全球已累计使用超过万患者年。
C-axSpAnd是一项里程碑研究，探究赛妥珠单抗在活动性nr-axSpA患者中的有效性和安全性[3]。研究中允许安慰剂和药物组的背景用药，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、局部激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）或者中枢镇痛药。主要终点为52周的ASDAS-MI。共纳入例≥18岁患者，成人发病的活动性中轴型脊柱关节炎病程≥12个月，按1:1随机化使用赛妥珠单抗（n=）或安慰剂治疗（n=）。
治疗过程中，在第2周时两组的ASDAS-MI就出现了统计学差异。在第12周时达到ASDAS-MI缓解的患者，赛妥珠单抗组占35%、安慰剂组只有6%。在第52周时赛妥珠单抗组达到47%ASDAS-MI缓解，第周赛妥珠单抗组患者仍然有37%保持ASDAS-MI缓解（图1）。
两组的ASAS40在第2周就出现了统计学差异，第12周赛妥珠单抗组ASAS40缓解率48%、安慰剂组11%，第52周赛妥珠单抗组为57%、第周达到54%。另外赛妥珠单抗组患者在第12、52、周经历BASDAI降低和夜间脊柱疼痛减缓。在安全性随访扩展（SFE）阶段未报到新的安全性信号。
图1C-axSpAnd研究主要终点，ASDAS-MI缓解
RPID-axSpA研究，是超过4年在axSpA患者中的研究[4,5]。主要变量是第12周ASAS20缓解，mg组和mg组显著高于安慰剂组（分别为58%、64%和38%）。
次要研究终点：ASAS40在第12周和24周，mg和mg用药组相比安慰剂达到了显著的临床缓解。在持续缓解方面，ASAS40一直维持到周，依然可以达到43%缓解（图2）。此外，有95.5%接受治疗的nr-axSpA患者超过4年时间未转换为强直性脊柱炎，仅2例（4.5%）在影像学上转为强直性脊柱炎。
图2RPID-axSpA研究ASAS40缓解
以上两项研究显示赛妥珠单抗可以迅速缓解患者症状，有持续的改善效果，尤其是能够维持nr-axSpA患者的影像学进展，避免向强直性脊柱炎的转化。
专家简介
吴歆教授
?副主任医师、副教授、硕士生导师
?医院风湿免疫科副主任
?中华医学会风湿病学分会青年委员会副主任委员
?中国医师协会风湿免疫科医师分会青年委员会副主任委员
?上海医学会风湿病学分会委员兼秘书
?上海市医师协会风湿免疫科医师分会委员
?上海医学会内科专科分会青年委员会委员
?上海市医学会风湿科专科分会血管炎学组副组长
?中华医学会心身医学分会心身风湿协作学组委员兼秘书
?海峡两岸医药卫生交流协会第二届风湿免疫病学专业委员会委员
?中国医药生物技术协会精准医疗分会委员
?曾在澳大利亚昆士兰大学学习。先后获国家自然科学基金青年项目，国家自然科学基金面上项目，第二军医大学“优秀青年学者”基金，项目主要学术骨干等。曾荣获亚太地区第三届中日韩风湿高峰论坛优秀发言人奖，第二、三届上海风湿年会优秀论文一等奖，上海市医学科技奖一等奖一项、上海市科技进步奖一等奖一项
参考文献：
[1]Reveille,JohnD.AmJMedSci.Apr;(4):-6.
[2]Baraliakos,X,andJBraun.RMDOpen.Aug15;1(Suppl1):e.
[3]Deodhar,Atuletal.ArthritisRheumatol.Jul;71(7):-.
[4]Landewé,Retal.AnnRheumDis.Jan;73(1):39-47.
[5]vanderHeijde,Désiréeetal.Rheumatology(Oxford).Sep1;56(9):-.
本文首发：医学界风湿免疫频道
本文作者：WYX
本文审核：吴歆教授医院
责任编辑：卡带
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原标题：《疑似强直？其实是这种难诊断的脊柱关节炎》
