作者：刘夏龙（医院急诊科）
医生，我肚子疼，是不是胃肠炎啊？
医生，我只是肚子疼，你让我做心电图干哈？
医生，肚子疼为什么要抽血啊？
……
对于急诊科医生或社区医生来说，胃肠炎并不陌生。尤其在夏季，冷饮、烧烤等食品的流行，使胃肠炎的发病率大大增加。
胃肠炎患者多以腹痛、伴或不伴呕吐、腹泻为主诉来就诊。然而，可引起腹痛、呕吐等胃肠道症状的疾病有数十种，包括心肌梗死、血液系统疾病等，接诊医生容易因为主观臆断、细节的疏忽等问题而容易将其诊断为胃肠炎，在此分享3个病例，与大家一起探讨学习。
案例一
患者男性，80岁，因“腹痛伴呕吐1小时”来急诊就诊。
患者早餐进食后不久便觉胃区疼痛不适，伴呕吐3次，呕吐物为胃内残渣，家属怀疑因其早餐喝了过期牛奶所致。既往高血压病史20余年，间断服药治疗，在家未规律测量血压，否认慢性消化道疾病等其他疾病病史。
当时考虑患者年龄较大，有高血压病史多年，需排除是否存在心血管事件。遂立即行心电图检查，结果显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段压低，提示下壁心肌梗死。随即抽血检测心肌酶谱，结果示肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均明显升高。排除禁忌症后，给予抗凝抗聚治疗，并转入心血管科进一步监护治疗。
案例二
患者男性，18岁，因“腹痛1天”送至急诊。
患者1天前在当地门诊就诊，当时诊断为“胃肠炎”，服用制酸护胃药后症状没有好转。无既往病史，询问家属也否认存在家族遗传疾病，自诉近期经常熬夜。查体时腹部有压痛，其余无明显异常。
因笔者未发现其他突破点，暂考虑胃肠炎，但患者家属较为焦虑，便请示主任进一步查看患者。主任询问患者是否有食物、花粉等过敏的情况，患者细想后表示接触鲜花后会出现频繁打喷嚏以及皮肤瘙痒的症状。主任要求患者完善抽血检查，原本对抽血检查表示抗拒的患者家属犹豫后也同意了。
检查结果提示：白细胞计数及嗜酸性粒细胞细胞均明显升高、红细胞沉降率增快、血清IgA增高、血肌酐值升高。立即请血液科医生会诊，结合症状体征、过敏史以及辅助检查，诊断为“过敏性紫癜（腹型）”。
案例三
患者女性，21岁，在校大学生，因“下腹部疼痛1小时”到急诊就诊。
患者先前在校医室治疗，在服用胃药、止痛药，外用止痛药贴等措施后症状仍不能缓解。接诊患者时见其蜷缩状，颜面苍白，全身出汗，诉下腹部阵发性痉挛疼痛，频率逐渐增加。查体腹壁紧张，腹部压痛、反跳痛均阳性。患者否认既往病史，否认发病前进食不当。
立即行急诊腹部彩超，可见腹部游离性积液，考虑可能为消化道穿孔伴出血，请胃肠外科会诊。会诊医生查看患者后同意笔者的判断，要求为患者完善生化检验，做好术前准备。
在为患者开抽血检查单的时候，一小伙神情慌张地询问患者病情，得知他是患者的男朋友后，笔者不假思索地在检查项目上增加了血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）浓度检测。
结果验证了笔者的推测，血清HCG浓度明显升高，不排除宫外孕（异位妊娠）的可能，立即请妇科医生会诊，行阴道后穹隆穿刺，抽出不凝血，宫外孕诊断明确，随后患者送往手术室行手术治疗，病情得以控制。
这3个病例均为笔者在急诊工作期间的真实案例，类似情况的患者还有很多，他们大多以腹痛为主诉入院，部分伴有呕吐、腹泻等消化道症状，稍微疏忽便会出现漏诊、误诊。为了减少诊断差错，笔者总结了如下几个要点：
避免先入为主
有许多患者在自诉发病过程时，往往认为发病的原因是因为吃了不干净的食物，或者部分患者在私人诊所就诊后怀疑为胃肠炎，便会给自己、给家属甚至是给接诊医生灌输其诊断为“胃肠炎”的观念。对于这类患者，医生要避免受其影响，坚持自己的立场，多点切入进行诊断。
注重细节
年龄、生活习惯、烟酒等不良嗜好，以及过敏史等都属于诊断疾病的要点，如案例一的老年患者，高龄及既往高血压病史都属于心血管意外的高危因素，考虑胃肠炎的同时要排除是否存在心血管疾病。案例二的花粉过敏，则成为最终诊断的切入点。掌握这些细节，在疾病的鉴别诊断往往事半功倍。
检查要到位
无论是体格检查，还是辅助检查，对于疾病的诊断都不可或缺。急诊科医生不能因为工作忙碌、接诊患者数量多而忽略了体格检查。辅助检查在完善到位的同时，也要避免盲目，不过由于当今医疗环境的原因，如何把辅助检查开具得恰到好处，依旧是医生需要摸索的，但有部分内容仍然可以明确，如育龄期女性腹痛建议完善HCG检查。
与家属做好沟通
部分家属对于抽血检查，甚至是医生的判断都会表现为质疑，因此，耐心为患者及家属讲解病情，让他们明白我们的顾虑，从而获取他们的信任，是当代年轻医生共同学习的内容。
（原文刊登在《医院?医师在线》杂志第期“临床诊疗”栏目。原题：“真假胃肠炎，仔细辨别防误诊”。）
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