放疗治疗“不可手术”高龄直肠癌病例
夏泠
医学博士，主治医师。
年获武汉大学内科学博士学位。
年7月起医院放化疗科主治医师。
年-年作为省团委、组织部第二批博士服务团成员，医院副院长及肿瘤放化疗科主任，挂职结束后获个人先进称号。
主要从事消化道系统肿瘤的规范化及综合治疗。
病史简介
患者XX，男，89岁，离休人员
主诉：间断黑便一年余
现病史：患者一年余前无明显诱因出现便血，为黑便，伴大便失禁、腹部隐痛，无粘液，无鲜血便，未行特殊处理，现为求进一步诊治，门诊以“便血原因待查”收入我院综合科
既往史：高血压2级极高危，多发腔隙性脑梗塞，胃食管反流，慢性支气管炎，肺气肿等病史，曾行前列腺切除术，余无特殊
体检：ECOG=3分，神清，贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹部检查无阳性体征。直肠指诊：未做
实验室检查
血常规：血红蛋白:70.2G/L↓，粪便常规：潜血（+），肝肾糖电解质、凝血象、输血前检查、心肌酶、高敏肌钙蛋白、糖化血红蛋白未见明显异常
肿瘤标志物（男性）
铁蛋白:7.11ng/ml↓
FreePSA:1.ng/ml↑
糖类抗原:13.30U/mL↑
鳞状细胞癌抗原:1.5ng/ml↑
盆腔MRI：前列腺增生，不排除前列腺癌；直肠癌可能性大（侵及邻近精囊可能）；双侧睾丸鞘膜腔积液，双侧盆壁软组织肿胀。胸部CT未见明显异常
胃镜：慢性浅表性胃窦炎
肠镜：距肛门5-15厘米见环壁新生物，表面溃烂，质脆
活检：（直肠活检）送检表浅肠粘膜组织呈管状腺瘤图像，部分腺体呈高级别上皮内瘤变
诊断：直肠癌(cT4bN+M0)
诊治经过
放疗
.2.3开始行IMRT：PTV-GTV/CTV：50Gy/45Gy/25F，PTV-GTV:5Gy/5F（每周五加量）
放疗至32Gy时（.2.19）复查盆腔MRI提示直肠肿块明显缩小，便血消失，大便次数减少，考虑肿瘤响应性好，3.4起改为每周一、三、五同步推量
放疗至60Gy时（.3.16）复查盆腔MRI提示直肠肿块进一步缩小，3.18起继续加量（8Gy/4F），总剂量达68Gy
治疗经过
老年肿瘤的治疗策略
结合患者的预期寿命，判断是否存在因癌症死亡或因癌症而痛苦的中高风险
–否：控制症状或支持治疗
–是：判断患者是否具备决策能力
?否：由亲人决策或考虑姑息宁养
?是：评估患者治疗目标及理念，判断其抗癌的一致性
–否：控制症状或支持治疗
–是：风险评估
老年肿瘤风险评估
合并症
–心血管疾病
–肾功能不全
–神经病变
–贫血
–骨质疏松症
–肝脏疾病
–糖尿病
–肺部疾患
–听力或视力丧失
–既往肿瘤诊疗
–慢性感染
–褥疮
老年症候群
–功能相关（ADL、IADL）
–行动不便
–跌倒
–痴呆
–谵妄
–抑郁
–营养不良
–多重用药
社会经济因素
–生活条件差
–无监护人或社会支持有限
–低收入
–交通障碍/准入问题
–保险不足和/或现金支付药品费用过高
关于老年直肠癌治疗的思考
虽然在年轻的局部晚期直肠癌患者中，综合治疗（手术、放疗及化疗）是目前的标准，但在老年直肠癌患者中，治疗相关并发症会抵消治疗获益
TME的Dutchtrial中术后半年死亡率，=75岁患者的风险是75岁患者的4倍（14%vs.3.3%）
虽然由22个试验例患者的pooledanalysis得出围手术期放疗在降低局部复发及肿瘤相关死亡的益处与年龄无关，但非癌症相关死亡明显增多，特别是心血管疾患
而老年患者术前放疗的益处尚有矛盾之处，但老年患者放疗常常导致治疗提前终止或剂量不足
老年直肠癌放疗需重视镇痛治疗及营养支持治疗
医院肿瘤放化疗科创立于年，是中南地区享有盛誉、历史最为悠久的肿瘤专科，是本地区本专业中集医疗、教学、科研为一体的领航学科，是国家临床重点建设专科，是湖北省肿瘤放射治疗质控中心。科主任谢丛华擅长肺癌、食管癌、胸腺癌等胸部纵隔肿瘤的内科综合治疗科室下设五个亚专科：淋巴造血、癌痛亚专科亚专科主任：邓涤头颈、乳腺肿瘤亚专科亚专科主任：钟亚华胃肠肿瘤亚专科亚专科主任：周福祥妇科、综合肿瘤亚专科亚专科主任：张弓胸部肿瘤亚专科亚专科主任：张俊红（以楼层挂牌名称为准）武汉市武昌区东湖路号医院肿瘤放化疗科公交：医院站下车，经过的公交路线14、、、、、、、-鐧界櫆椋庣殑鍖婚櫌浜岀敳鍩轰簹鐮渕sds