在门诊时常会遇到一个景象，主角多半是打扮入时的妙龄女子，偶而有玉树临风的小鲜肉或是中年大哥大姐。无论何种身分，他们总是异口同声：「我有长期的便秘，人家都说这样容易有大肠癌，所以想要检查一下」。假如仔细问下去，还有不少人会提到以前看病照过腹部的X光，医生都说里面宿便很多，自己会担心这样一来毒素累积刺激息肉生长...到底便秘是不是会引发大肠癌？宿便理论有没有根据？对于排便习惯改变，又应该如何注意最适当？今天我们就用这篇文章，来一一为各位解惑。「最近才便秘」，当心排便习惯改变！通常讲到便秘，大家的理解就是排便不顺，或是久久上一次；但至于什么叫「久久」或是「不顺」每个人可能就会各自表述了。根据调查显示，有不少健康人是两天上一次厕所，因此并不见得每天排便才算正常。在医学上，基本上要一周排便少于三次，且伴随一定比例的硬便、里急后重、或需要用力才能解出来，并且持续三到六个月以上，才能说是便秘。为什么需要后面这段时间呢？假如是几周到一两个月的变化，就需要考虑其他的身体疾病，像是肠道阻塞、肿瘤、甲状腺低下、高钙血症、神经病变等等。严格来说，三个月内新发生的排便困难或是腹泻软便，都可以称为排便习惯改变，确实应该就医进一步评估检查。拜媒体发达之赐，现在大家对于这种状况都格外警觉，人数一多，总会有些真的抓出大肠癌。然而慢性便秘就不同了，除去糖尿病、内分泌疾病、长期卧床、药物引发等情况，通常都找不到其他明显的疾病，主要还是与体质、饮食和生活习惯有关。只要增加蔬菜水果纤维摄取，充足饮水和运动，即使不用药也可能改善。这时有人会问：「如果长期排便不顺，会不会让有害的物质累积在大肠，导致大肠癌的发生率增加呢？」流言终结者：宿便与毒素的关系我们先考虑一下这种所谓万恶宿便理论的逻辑。大致来说，就是粪便里面充满毒素与坏菌，所以要尽可能缩短它停留在人体的时间，如果有便秘使得米田共停留在体内太久，就会引发肠道病变产生大肠癌。至于怎么样清空宿便，具体的方式可以是多吃蔬果或服用中药（自然养生派）、吃益生菌与其他健康食品（生物科技派），甚至是像蒋宋美龄夫人一样定期灌肠（大肠水疗派）。只是很可惜，上面的说法在现代医学里都是找不到根据的。粪便在肠子的运动，总是「后便推前便」（严格说是肠道自发性的蠕动），而且肠子没有劳基法规范，即使在我们休息睡觉时，肠胃道也不断的把我们摄取的食物变成粪便。也就是说，每个人在正常生理状态或多或少都是「一肚子大便」，如果几天没排放，顶多就是堆着几天分的大便，也是肠子可以容纳的范围，并不会有所谓陈年宿便堆积人体的情形。也因此，腹部X光片上看到粪便的残影也是极为正常的现象。除非肠子异常肿胀，否则很难靠粪便的分布情况就断定异常与否。前面提到，有时看诊时医师会提到大便很多，其实往往只是给一个方便解释的说法而已。事实上，正因为大肠内随时都有粪便，才需要一律在做大肠镜前喝泻药帮助排清。就算没有所谓的陈年宿便，长期便秘让大便停留更久，不会有问题吗？这样的想法流传甚广，但在逻辑上有两个重要的漏洞，而且也被现实的研究否定了。首先，假如便秘容易造成毒素累积以及日后的大肠癌，那么女性便秘的比例高于男性，大肠癌应该也会较多，事实是男性更容易得大肠癌；同样的，年轻女性便秘比例远高于男性，但她们却是大肠癌比例最低的一群；反而是抽烟、遗传与肥胖等，与早发性大肠癌更有相关。慢性便秘与大肠癌无关，但足量纤维有好处在年一篇重量级的系统回顾，在分析了28篇研究后发现，如果考虑到研究设计与严谨度，没有证据显示长期便秘与大肠癌有关。作者甚至注意到，主诉便秘而来做大肠镜检的患者，发现大肠癌的机率反而更低（相较于其他状况如血便、年龄、家族史等）。由于我们前面提到便秘的定义常常「自己讲了算」，所以研究要是设计不良，或许会纳入一些排便习惯改变的患者，这样就会影响最终的结果。而其他几篇研究则提到，对于长期便秘的患者，使用纤维类配方促进排便，似乎比非纤维类更能减少大肠癌的机会(HR=0.44;95%CI:0.21-0.95)，但并没有达到统计学上的显著意义。由于长期便秘的患者通常会长期用药，过去也有人探讨各式各样的泻药是否会造成长期的后遗症，截至目前为止并没有明确的结论。不过根据段落前面的研究，摄取足量蔬菜水果，并以纤维作为第一线的便秘处方，是合理且可能带来好处的。因为大量的蔬果，以及减少红肉，本来就有减少大肠癌的作用。至于说为何长期便秘会引发大肠癌的概念会广为流传呢？大概有几个原因：除了它的逻辑有部分是能自圆其说，粪便的样子很容易让我们产生不好的联想，加上民众对「毒素」的恐惧以及这个概念提供了「排毒」这个解决方案，在商业上也有动力去宣传。最后，检查的普及增加了身边人们被早期诊断大肠癌的机会。这其实是好事，但在某种程度上也可能让罹癌的恐惧变得更加现实，会去主动想做点什么避免这种情况，于是概念和行动就一拍即合了。对于风险群，定期筛检比注意症状更重要；最后谈谈我的两个感想：首先，听起来有道理不代表是对的。宿便学说跟许多似是而非的理论一样，套用了几个实际的概念，也连结了我们的生活经验，因此听起来格外有说服力。要论证它，最重要的还是靠对真实世界的大规模研究。这套理论最大的坏处是，让许多人蒙受不必要的恐惧，也影响医疗资源的分配。希望在读完这篇文章后，能够解决某些人心中的担忧与困惑。第二个感想是，对于大肠癌的早期防治，应该要进入新的阶段。过往大多强调哪些症状（缺铁性贫血、血便、排便习惯改变、体重减轻）与大肠癌有关，但是一旦出现这种症状，基本上都已非早期大肠癌。这些倡导固然重要，但是更有效率的方式是防范未然，也就是在还没产生癌变的息肉，或是早期大肠癌阶段就发现。如此一来，治疗的效果与患者的生活质量都会更好。要达到这个目标，最实际的方式是推广有效的筛检。包括现行国健署对于50岁以上民众两年一次的粪便潜血，还有后续的高质量大肠镜。美国经验已经证实，有效的筛检可以逆转大肠癌的发生率和死亡率。目前50岁以上台湾民众粪便检查的受检率约六成多，而对于较年轻的民众，也可以参考家族史或其他危险因子安排检查。如果我们继续努力，或许再五到十年，就会把大肠癌从「癌王」的宝座拉下来。
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