权威论点直肠癌局部复发的应对策略

　　引言：

　　来自我院主办的《中华胃肠外科杂志》——我国惟一的胃肠外科专业学术期刊中的学术权威论点，每周三定时放送，尽请留意！

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　　同时，本刊还是《中国学术期刊（光盘版）》和中国期刊网全文数据库收录期刊，是中国学术期刊综合评价数据库来源期刊；同时被收录为《中国核心期刊（遴选）数据库》，还是《中国生物医学核心期刊》。

　　直肠癌局部复发的应对策略　

　　本期专家：汪建平　

　　直肠癌局部复发(locallyrecurrentrectalcancer，LRRC)在临床上较为常见，但目前尚无规范和权威性的分类和分期。通常，临床上将LRRC分为3种类型，即直肠腔内复发、盆腔复发和会阴部复发。我国直肠癌在结直肠癌中的比例超过50%，而北美和欧洲在30%左右。由于直肠癌复杂的毗邻关系和狭小的手术操作空间，直肠癌手术后的局部复发率远高于结肠癌，可达2.6~20.0%不等。且中国人中低位直肠癌比例高，因此，LRRC愈来愈引起人们的重视。本文针对LRRC的处理谈谈个人之管见。

　　一、积极预防LRRC的发生　

　　采取多种干预措施预防LRRC的发生是处理LRRC的最佳策略。直肠癌在首次治疗过程中有多种治疗方案上的选择，如经肛门内镜微创外科手术(transanalendoscopicmicrosurgery，TEM)、内镜黏膜下直肠肿物剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)、腹腔镜技术、全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)等;还依赖于术前采取影像学技术对患者进行准确的临床分期，并与肿瘤内科、放疗科医生一起共同制定综合治疗方案。

　　因此，针对直肠癌采取多学科协作诊治模式、从多个环节提高首次直肠癌的诊治水平，是有效预防直肠癌局部复发的关键。

　　二、建立系统的术后随访制度以及时发现LRRC　

　　国内大多数的医疗机构，在完成直肠癌的手术及辅助性放、化疗后，缺乏系统的随访，导致患者再次出现症状就诊时，已经失去手术切除肿瘤的机会。直肠癌术后约80%的肿瘤复发于2年内，仅2%~5%复发发生于手术5年以后。早期复发症状隐匿、难以发现。因此，在术后5年内定期随访复查，是早期发现直肠癌复发转移的重要手段。

　　复查内容主要包括病史询问、体格检查、肿瘤标志物检测、胸腔盆腔CT检查以及结肠镜检查。65%的肿瘤复发患者可检测到血癌胚抗原(CEA)的升高。术前出现CEA升高、术后回落正常的直肠癌患者，一般在影像学发现复发病灶前的3~9个月就可检查到CEA升高，因此，提倡在直肠癌术后的前2年中，每2~3个月检测1次血清CEA水平。

　　Tjandra等[1]针对结直肠癌根治术后的随访进行了一项荟萃分析研究，纳入的8项随机研究中包括例结直肠癌根治术后患者，定期检测血清CEA水平及结肠镜检查者对降低总病死率有明显影响;与非密切随访组比较，密切随访组更容易发现无症状的复发肿瘤病灶(分别为6.3%和18.9%);较非密切随访组平均提前5.91个月发现肿瘤复发;复发肿瘤根治性切除率明显升高(分别为9.9%和24.3%)，结果证明，密切随访可改善结直肠癌根治术后患者总生存率及复发病灶的再切除率。

　　三、影像学检查对LRRC的诊断价值　

　　1.超声检查:如为低位前切除术后的LRRC，直肠腔内超声灵敏度高达95%，特异性达80%;还可在超声引导下准确活检。超声检查具有操作方便、价格便宜、对人体无放射性损害的优点。Morken等[2]报道，直肠腔内超声对小于1cm的LRRC小病灶检测的敏感性明显优于CT检查。

　　2.CT:通常是直肠癌术后随诊或诊断LRRC的首要检查方法，但由于肿瘤密度与术后瘢痕组织、或炎性包块的密度几乎相同，一次图像上难以分辨;若动态观察则有重要的鉴别意义，在CT的引导下穿刺活检有很高的成功率。

　　3.MRI:对于直肠癌术后在盆腔及会阴部肿瘤复发的影像学诊断，其优于CT。T2WI在显示肿瘤复发与纤维瘢痕上有明显的信号差别，鉴别不难。能清楚显示多发结节与周围组织的关系，对手术方案的制定有很大参考价值。

　　4.PET-CT:是一种基于分子代谢水平的功能成像，可以对肿瘤复发做出相对更早期、更准确的诊断。能提示局部复发以外的全身其他部位病灶。对复发病灶与纤维瘢痕亦能做出鉴别。但小于1cm的病灶会给PET-CT的准确诊断带来一定的困难[3]，尤其是术后出现吻合口瘘而留有残余感染的病灶，往往难以分辨是复发抑或炎性反应。动态对比标准摄取值(standarduptakevalue，SUV)及包块大小有鉴别价值。

　　四、LRRC的应对策略　

　　中低位直肠癌局部复发的处理往往是棘手的，根治性切除率低，预后多不良。LRRC处理的基本原则是:(1)能根治手术的患者仍主张积极手术治疗;潜在可能根治性切除的病灶，也应采取相应的辅助治疗，创造条件行根治性切除，复发病灶切除的5年生存率仍可达到14.8%~51.2%。

　　(2)对不能根治性手术的患者，以解除痛楚为主，能够解除患者痛苦的手术仍应积极施行，但不提倡严重损坏生活质量的非根治性的扩大手术。

　　(3)辅助放、化疗应作为主要的治疗手段。(4)LRRC的部位不同，引发的局部症状不同，所以更强调个体化治疗，对于每一个体进行全面的分析，衡量利弊，采取合理、适度的治疗。

　　1.直肠腔内复发:低位切除后的吻合口复发，多是由于吻合时肿瘤细胞种植或切缘不够所引起。比其他部位的LRRC发现较早，处理相对容易。一般有以下3种情况:(1)单纯吻合口局部复发可切除者，可行或不行新辅助放、化疗后，再次行低位前切除或腹会阴联合切除手术及后盆腔清扫术，由于非手术治疗方法的增多及疗效明显的提高，全盆腔清扫术已较少施行。若第一次手术前或后已行全剂量放疗者，不宜再行放疗。

　　(2)伴有远处转移的腔内复发，如局部症状不重，可不行手术治疗，以化疗、靶向治疗为主;对预测远处转移短期内不影响生命者，局部症状重，患者也有要求的，仍可在行或不行新辅助化疗的情况下行低位前切除或腹会阴切除术。

　　(3)虽腔内复发、但瘤体较大、与周围脏器组织浸润而无法切除者，则以辅助性放、化疗为主;放、化疗后再进行评估，确定下一步治疗方案。

　　2.会阴部复发:会阴部复发主要以病灶结节为主，孤立的、可切除的癌结节仍以手术切除为主。肿瘤有时侵及尾骨和骶骨，在无远处转移的情况下，仍可行包括骶4~5和尾骨的会阴部局部复发灶切除。

　　超过骶2水平的骶骨切除将影响骨盆的稳定性，并可能伤及脊神经，该手术难度大、出血多、手术并发症及死亡率均较高，在不能保证R1根治的情况下，不宜选择此手术[4]。残留癌组织有可能出现经久不愈的窦道及创面，尤其放疗后者更易出现，应予以充分注意。

　　3.直肠腔外复发:往往与肿瘤种植有关，有腹膜种植，亦有前次手术野的种植以及侧方淋巴结癌灶的逐渐增大，多侵犯盆腔内脏器及骨盆，一般建议采用新辅助放、化疗或化疗，使肿瘤缩小、边界清楚，为手术切除创造机会和条件，提高手术切除率。

　　女性后盆腔的复发，由于有子宫阴道的阻隔，膀胱三角多不会受侵，行后盆腔脏器切除将能取得较好效果;男性盆腔内复发，前列腺、膀胱三角区、输尿管常被累及，多失去R1的手术切除机会，且全盆腔脏器切除后大大影响生活质量，目前多采用非手术疗法，通常局域性放疗，可缓解症状4~6个月。

　　姑息性切除LRRC病灶，可在一定程度上缓解患者的疼痛、出血及梗阻症状，改善生活质量。Miner等[5]报道，例LRRC患者姑息手术后，40%阴道流血停止，70%梗阻解除，20%疼痛得到控制。对于不能切除的病灶，应当采取预防性结肠造口术后行放、化疗为主的综合治疗。放射性粒子I的局部植入或射频消融亦有一定的治疗意义。

　　总之，针对LRRC的临床处理策略，近些年来已发生重大变化，由以往的对症治疗为主转变为目前积极的以外科手术治疗为主的综合治疗。Law等[6]的研究表明，50%的LRRC并不伴有远处转移，病变只局限在盆腔或会阴部，及时发现LRRC，及时手术切除盆腔癌灶和累及的脏器，仍然能使患者获得长期生存。

　　目前，治疗策略的转变挽救了30%左右的LRRC患者的生命，生活质量也得到较大程度的提高。但对于LRRC的处理，文献鲜有大样本量的前瞻性随机对照研究，本文观点是作者单位及个人的经验和体会，仅供参考。真正意义上的LRRC处理原则的制订尚有待国内外同行的 　　参考文献　

[1]　　TjandraJJ，ChanMK.Follow-upaftercurativeresectionofcolorectalcancer:ameta-analysis.DisColonRectum，，50(11):-.

[2] 　　MorkenJJ，BaxterNN，MadoffRD，etal.Endorectalultrasound-directedbiopsy:ausefultechniquetodetectlocalrecurrenceofrectalcancer.IntJColorectalDis，，21(3):-.

[3] 　　VotrubovaJ，BelohlavekO，JaruskovaM，etal.TheroleofFDG-PET/CTinthedetectionofrecurrentcolorectalcancer.EurJNuclMedMolImaging，，33(7):-.

[4] 　　MeltonGB，PatyPB，BolandPJ，etal.Sacralresectionforrecurrentrectalcancer:analysisofmorbidityandtreatmentresults.DisColonRectum，，49(8):-.

[5] 　　MinerTJ，JaquesDP，PatyPB，etal.Symptomcontrolinpatientswithlocallyrecurrentrectalcancer.AnnSurgOncol，，10(1):72-79.

[6] 　　LawWL，ChuKW.Resectionoflocalrecurrenceofrectalcancer:results.WorldJSurg，，24(4):-.

DOI:10./cma.j.issn.-..01.

作者单位:广州，医院(医院)结直肠外科

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