编者按：远处转移合并局部复发更是肠癌治疗的难点，究竟先处理原发病灶还是远处转移病灶？以局部处理为主，还是全身治疗优先？局部治疗优选手术还是射频，抑或定向立体放疗？......这些都需要统筹把握。今天我们将为大家介绍一例远处转移合并局部复发病例，colonfirstorliverfirstisaquestion，接下来就请和我们随医院大肠癌多学科专家一道拨开迷雾见青天。
前言我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。
我国结直肠癌形势险峻，根治性手术后仍有超过50%的患者最终发生远处转移，其中肝转移常见，另外尽管目前术前新辅助放化疗，全直肠系膜切除术（TME）的应用，使得局部控制得到了极大的改善，局部复发低于10%，甚至有国内结直肠癌中心局部复发控制在5%以内，但一旦局部复发，治疗将相当困难。如若远处转移合并局部复发更是肠癌治疗的难点，究竟先处理原发病灶还是远处转移病灶，以局部处理为主，还是全身治疗优先，局部治疗优选手术还是射频，抑或定向立体放疗，全身治疗如何选择高客观反应率的方案，细胞毒性药物疗效与副反应之间如何平衡；靶向药物引入的时间，是为晚期后线治疗留有余地，还是尽早暴露在靶向药物之下，都需要统筹把握。
因而肠癌治疗中的三个关键节点：1，早期肠癌：在进展为局部晚期肠癌前，仅手术即能治愈肠癌；2，局部进展期，可联合放化疗等手段，力争做到R0切除，对远处转移严防死守；3，远处转移，局部复发阶段：强调个体化治疗，全程管理化疗，靶向治疗，立体放疗，手术，射频等多手段，力求维持无瘤生存。前两个节点都有规范指南为我们指明方向，但第三个节点将面临太多抉择，希望以下这个病例能给大家带来一些启示和参考。
病例介绍
?73岁女性，因乙状结肠癌术后5年为主诉，5年前患者因乙状结肠癌外院手术（具体不详），术后病理：腺癌，中分化，浸润肠壁全层及浆膜外纤维脂肪组织，无淋巴结转移（0/12），分期pT4N0M0，术后外院型SOX方案化疗6次。
?查发现CEA23.63ng/ML（.2.1），肠镜未见异常
?PET-CT（.1.17）：左下腹肠系膜、肝右叶（V段）病灶代谢显著增高，转移可能大。
?临床诊断：乙状结肠癌术后局部复发，异时性肝转移
第一次MDT（.01.17）
?影像科：结合患者病史，肠镜，病理，诊断乙结肠癌术后，肝脏第V段可见不到2CM孤立病灶，代谢活性增强，考虑转移，腹腔左侧髂总血管旁5cm长径孤立病灶，盆腔复发可能。另外腹部胸部CT均未见转移征象。
?放疗科：患者诊断明确，乙状结肠癌术后局部复发，异时性肝转移，患者既往乙状结肠癌，腹膜反折上，无淋巴结转移，因而未行放化疗，而五年后发生的局部复发远处转移，增大了处理难度，NCCN指南推荐未行放疗的直肠癌局部复发病例可考虑放疗后根治性切除。
?化疗科：患者乙结肠癌术后局部复发转移，均数孤立病灶，目前尚属寡转移阶段，力求根治性切除，目前患者两处病灶，腹腔髂血管旁病灶体积大，超过长径5CM，与周围大血管关系密切，不排除侵犯血管外膜。因而以腹腔病灶为主要矛盾，可给与新辅助放化疗，病灶退缩后利于手术根治。然而肝脏病灶小，不及2CM，若给予新辅助化疗，极有可能病灶退缩后影像学不能显示，为肝脏局部处理带来困难，特别是该肝脏病灶小于2CM，容易处理。
不管是手术还是射频消融均能达到根治性效果，加之根据临床风险评分，该患者仅CEA增高，评为一分，肝脏术后复发风险小，可直接手术。因而该患者可考虑行liverfirst策略，直接处理肝脏病灶后，再行腹腔复发病灶的新辅助治疗。患者第一次手术后以奥沙利铂为主的辅助化疗，术后五年疾病进展，因而考虑奥沙利铂仍对该患者敏感，可继续使用。
?大肠外科：患者乙结肠癌术后局部复发，从腹腔病灶位置来看尚属术区，紧邻左侧髂血管，尚有间隙。根据直肠癌术后局部复发的Leeds分类，该患者未累积真骨盆，可能与侧盆壁结构关系更为密切，尽管指南推荐未行放疗的直肠癌局部复发病例可考虑放疗后根治性切除，但本例患者病灶位于腹腔，前方肠管覆盖，周围髂血管包绕，放疗副损伤及后续手术操作困难，可考虑仅行化疗后，待病灶退缩后再次手术。
而肝脏病灶小，孤立，远离重要血管等结构，若新辅助化疗后极易CCR（完全临床缓解），但据以往研究提示肝脏病灶CCR，其PCR率仅有20%，因而CCR后局部处理仍是目前的主流治疗策略。但解剖性切除损伤大，容易遗留病灶，射频消融不能定位等给后续治疗带来困难，liverfirst策略即为此类病人提供了解决方案，首先处理次要矛盾（肝脏病灶无需新辅助化疗），既不影响主要矛盾（腹腔病灶）需要的全身化疗，又避免了肝脏病灶退缩后不能定位的尴尬。
?肝脏外科：该患者主要问题在于腹腔病灶，手术难度大，术后复发风险高，应着重处理，而肝转移病灶孤立，较小，局部处理容易，但位置深在，手术创伤大，损失正常肝脏多，可考虑经皮射频消融，对于小于3CM病灶，未临近大血管病灶，射频消融与手术效果等同。
诊疗过程
故而患者于年1月24日在介入科施行肝脏病灶经皮射频消融手术，消融完全，无并发症，随后开始XELOX方案全身化疗四个疗程。
?复查CEA（.6.7）：7.99ng/ML
?复查MRI（.4）：肝脏第V段病灶不甚明显，未见新发病灶
?复查CT（.5）腹腔髂血管旁病灶退缩，周围界限清晰，可见与髂血管间间隙存在。
治疗反应评估为PR，并于.6.8大肠外科行腹腔肿瘤切除术+小肠肠段切除术，复发病灶系直肠上动脉旁淋巴结，位于乙状结肠系膜内，一枚大小约5*3cm转移淋巴结，呈化疗后退缩样改变，肿块与周围组织形成炎症性粘连，部分小肠肠壁与之粘连。术后病理：腺癌，组织学分级:中分化，切缘:阴性，脉管内癌栓:（-）神经侵犯:（-）。
并于术后采用希罗达继续化疗3月。同时常规随访，.10月腹部MRI未见肝脏明显病灶，盆腹腔未见新发病灶，肿瘤标志物均正常。
根据多学科的讨论结果，患者通过liverfirst策略经皮射频消融术对肝脏病灶首先进行了处理，并后续着重对腹腔病灶给与原辅助化疗方案进行了新辅助化疗，后得以根治性切除，最终实现了NED，且最大保存了肝实质，最大限度利用了细胞毒性药物，为后续疾病进展留用了靶向药物，同时改善了生活质量，目前密切随访过程中。
（撰稿医院胡祥
审阅李清国）
大肠癌MDT团队介绍医院大肠癌多学科团队无论在临床诊疗和科学研究方面均建立了强大的优势。大肠癌年手术量超例，临床规模全国领先；开展真正意义上的规范的多学科综合治疗，吸引了众多兄弟单位的参观访问，10年来共接待67批次来自全国各地及美国、德国、意大利、印尼和台湾等人次来大肠癌多学科参观并共同学习，同时大肠癌多医院交流分别是哈尔滨、南京、西京、北京、苏州、徐州、新疆、长沙，还有2医院及广州中山大学肿瘤防治中心远程多学科互动交流，并受上海市科委委托进行大肠癌多学科诊治规范的制定和推广工作，多学科优势的学界影响力扩展至全市乃至全国，被中国抗癌协会大肠癌专业委员、中华医学会外科学分会指定为全国大肠癌多学科诊治学习中心；患者的生存资料统计表明本院的大肠癌治疗水平全国领先。
多学科团队近10年获得大肠癌相关课题资助余项，课题经费万，包括上海市科委重大课题2项、上海市卫计委重大课题1项，国家子课题3项、子课题、学科建设子课题、国家自然科学基金课题10项、国际合作研究3项、各类人才计划3项（上海市科委青年科技启明星计划、浦江人才计划、复旦大学卓学计划），开展35项临床研究，其中研究者发起的16项；在全国大肠癌学术方面地位崇高。10年来已发表大肠癌相关医学论文SCI论文篇，中文论文77篇，申请专利4项。
连续8年成功举办中美大肠癌多学科综合诊治研讨会暨国家级医学继教育项目大肠癌临床诊治高级研讨班。年成功承办12届中日韩大肠癌学术会议。年，肠癌早期诊断方法和多学科综合治疗规范的研究与推广，该课题的一项子课题“局部进展期直肠癌的多学科综合诊治的研究和推广”荣获上海市科学技术二等奖；同年“直肠癌多学科综合治疗模式和决策支持系统的建立、优化与推广”荣获教育部的高等学校科技进步二等奖。主编《结直肠肛门肿瘤》北京大学出版社年；《循证结直肠肛管肿瘤学》上海科学技术出版社年，专著2部；近年来我院大肠癌MDT团队团结协作、开拓进取，接受来自全国各地副主任以上医师的访问交流，积极为国内提高大肠癌MDT水平做出努力和贡献。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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