年11月4日，“默克肠癌精准论坛”在上海奏响肠癌精准治疗的新乐章。无论是主题演讲，热点对话，还是病例讨论，均从临床上所面临的实际问题出发，参会专家集思广益，各抒己见，现场交流气氛热烈。
结直肠癌肝转移的治疗进展与思考，以及BRAF突变晚期结直肠癌的治疗策略均是临床诊治的热点，让我医院邢宝才教授，医院毕锋教授如何以“爱”定调。
邢宝才教授
医院
肿瘤部位在接受了手术的肠癌肝转移患者中的价值思考
左右半结肠癌在流行病学、临床表现、细胞遗传学、分子特征以及致癌机制等方面均存在差异，从目前的循证医学数据来看，左半晚期结直肠癌的预后要好于右半。肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，肠癌肝转移患者在晚期结直肠癌中占到相当大的比例。
随着靶向药物、外科手术以及其他局部治疗手段的发展，结直肠癌肝转移患者的生存得到显著改善并明显优于仅接受姑息治疗的晚期结直肠癌患者。
那么对于接受了手术联合/不联合局部治疗的肠癌肝转移患者，肿瘤部位是否具有同样的预后价值呢？针对这个具体问题，已发表的回顾性数据分析的结果存在差异，结论尚未达成一致。
但是从I期肠癌到III期肠癌，肿瘤部位的影响呈现出逐渐增加的趋势，结合现有接受手术的肠癌肝转移数据综合分析，可以看出，肿瘤部位对接受手术的肠癌肝转移患者的影响并不像在接受姑息治疗患者中的影响那么大；或者可以说包括分子特征、肿瘤部位、是否接受手术等诸多因素共同决定了肠癌患者的预后，而患者是否接受了手术是一个更为重要的因素。
针对手术后肠癌肝转移的患者，右半是否与左半患者具有同样的生存和预后，目前暂无统一的结论，但是手术在其中的意义和价值不言自明。因此，针对右半肠癌肝转移的患者，也要进行积极的转化治疗以争取根治性手术（R0切除）/无疾病证据（NED）的机会，从而使这部分患者得到更好的生存和预后。
右半RAS野生型肠癌肝转移治疗方案的选择
对于以转化治疗为目标的右半RAS野生型肠癌肝转移患者，同样应该以高效快速的转化成功可能作为评估和选择化疗方案的原则。对于耐受性好的患者，三药化疗+靶向治疗是优先考虑的方案。在VOLFI研究欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会的更新数据中，三药化疗+抗EGFR单抗对比单纯三药，将客观缓解率（ORR）提升了近1倍（70%vs37.5%）。
如果患者的耐受性稍差，考虑双药化疗+靶向治疗，联合抗EGFR单抗治疗在ORR、肿瘤早期退缩（ETS）和肿瘤缓解深度（DpR）方面，虽然均未达到统计学差异，但数值上均表现出一定优势，结合围手术期安全性综合考虑，如果以缩瘤和转化为目标的右半RAS野生型患者可以考虑双药化疗+抗EGFR的方案。
毕锋教授
医院
BRAF突变型结肠癌的特点
BRAF突变型与BRAF野生型结直肠癌患者之间，在临床特征上存在明显的差异。例如，突变型患者的5年生存率明显低于野生型；对化疗、靶向治疗的敏感性也存在不同，突变型患者从传统治疗中的获益远低于野生型。
VEGF抑制剂在BRAF突变型结直肠癌中的作用
TRIBE研究结果显示，针对BRAF突变患者，分别给与FOLFOXIRI-贝伐珠单抗和FOLFIRI-贝伐珠单抗治疗，虽然总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）和应答率在联合奥沙利铂后有所改善，但是并未达到统计学意义。
考虑到联合用药带来的毒性作用，能够耐受此方案的患者较少，因此FOLFOXIRI-贝伐珠单抗只能作为BRAF突变晚期结直肠癌患者的治疗选择之一。如果选用此方案后出现疾病进展，后续用药也将是面临的难点。此外，由于TRIBE研究中BRAF突变患者的人数较少（28例），研究结果的参考价值有限。
BRAF抑制剂在BRAF突变型结直肠癌中的作用
BRAF抑制剂在黑色素瘤、肺癌的研究中均表现出较为理想的疗效，因此科学家推测该药也能为结肠癌患者带来获益。但是，在BRAF突变晚期结直肠癌患者中使用单药BRAF抑制剂维罗非尼，并未取得显著的临床活性。这可能与结直肠癌的发生和发展牵涉众多基因、负反馈信号传导通路较黑色素瘤更为复杂、异质性更大有关。
BRAF抑制剂联合EGFR抑制剂的应用前景
基础研究提示，BRAF抑制剂只能暂时抑制结直肠癌细胞系中的BRAF下游ERK分子磷酸化水平，24小时后即可观察到MAPK通路重新激活；BRAFVE被抑制使得MAPK通路的负性反馈因子表达降低，通过EGFR等酪氨酸激酶受体（RTK）激活RAS和其他的RAF激酶，从而绕开BRAF再激活MAPK通路。基于该BRAF抑制剂原发性耐药理论，一些研究显示联合抑制BRAF、EGFR或MEK可能为BRAF突变患者带来生存获益。
此外，以SWOG-研究为基础，年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南首次推荐BRAF抑制剂、EGFR抑制剂、伊立替康的三药联合方案应用于BRAF突变型晚期结直肠癌的治疗，这一新的选择值得我们
