作者
蜗牛君
来源
Dr蜗牛保险（ID：woniubaoxian)
编辑
蜜姐
许多人拒绝保险的理由是：买保险容易，理赔难。每次关于保险拒赔的新闻总能引起人们的恐慌但是，“理赔”真的难吗？总结了10个问题，告诉你答案！Q1
重疾险的理赔标准是怎样的？确诊即赔是什么意思？经常有童鞋在后台问，为什么有人说重疾是确诊即赔，有人却说并不是确诊即赔，还有人说，重疾是不死不赔？重疾到底怎样才能赔？
重疾险理赔，有2个重要的概念
01
提前给付
意思是，当被保险人罹患重大疾病后，不用等疾病治疗结束再去申请理赔，而是一旦确诊了某种约定内的疾病，并出具了相应的诊断书，就可以向保险公司申请理赔。02
确诊即付
也是比较容易产生误解的地方有些重疾，确实是确诊了即可赔，比如恶性肿瘤也就是癌症（但不包括原位癌以及部分早期的恶性肿瘤）那什么才叫“确诊”呢？举个例子：
小A因医院检查，照完CT后发现一个肿瘤，这个时候如果小A去申请重疾理赔是不可行的，还需要医生提取甲状腺肿瘤组织进行穿刺活检，如果小A最后拿到的诊断报告是恶性肿瘤，并有相关诊断证明，那么小A可以向保险公司申请理赔。如果活检后小A得到的报告是良性肿瘤，那么就不在理赔范围内，但有些产品，原位癌以及早期的恶性肿瘤可以申请轻症理赔。
有些重疾，除了需要确诊，还需要满足一定的“时间”或“状态”条件才可以理赔。比如冠状动脉搭桥术就必须是实施了开胸手续才可以获得赔付，再比如脑中风后遗症，确诊之后还需要天的确认期。之所以设置这些赔付条件，从保险公司的立场，一是避免故意骗保行为，二是一些疾病确实需要时间观察才能确定疾病对人体的损害程度，只有患者达到面临失能或需要有人长期照顾的状态了，才符合重疾险的意义。顺便附上行业规定的25种重疾的理赔标准Q2
意外险赔了后，重疾以及定寿还会赔吗？因为一场意外身故，先报了意外险，拿到理赔后，其他保单，像重疾还有寿险还能赔吗？
可以赔意外险，重疾险（带身故责任的），定期寿险在意外身故这方面有重叠责任，但这是完全不同的3个险种，彼此并不冲突，可以叠加理赔。
Q3
自杀身故，意外险可以赔吗？不能条款对意外伤害的释义规定为“非本意的”。而自杀明显是属于本意的。
Q4
意外伤残中的伤残如何鉴定？有时间要求吗？鉴定费由谁承担？目前基本所有保险公司的意外险伤残都有一套统一的标准。伤残评级一共分十级，数字越小，伤残程度越高，所以一级伤残最严重拿的理赔金也最多，十级伤残最低，拿到的理赔金也最少。伤残的鉴定需要由有资质的鉴定机构进行（医院鉴定也可以是司法鉴定机构），一般是按照事故发生之日起天的身体状况进行鉴定（具体以条款约定为准）。鉴定报告属于客户需要提供的应备材料，因此鉴定费由客户自己承担。
Q5
保单中未明确身故受益人（或指定为“法定”）时，身故受益人应怎样确定？没有指定受益人的，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务，保险公司不负责多受益人间的继承份额划分，一次性给付，由全体受益人共同受领或全体受益人授权一人受领，所有受益人按照相等份额享有保险金受益权。《继承法》规定：遗产继承顺序为：
第一顺序：配偶、子女、父母。
第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
第一顺位存在，由第一顺位的继承人享有同等份额，第二顺序继承人不继承。第一顺位不存在的，由第二顺序继承人继承，份额也是同等。所以，明确受益人很重要，投保人或被保险人可以确保保险金由自己指定的个人领取，保险公司则可以准确、及时的给付保险金而避免发生法律纠纷。填写“法定”相当于没有明确指定受益人，保险金则作为被保险人的遗产，给付时容易产生纠纷而且效率缓慢。Q6
受益人为孩子，还没有成年保险金由谁来领取？由未成年子女的监护人来领取，未成年人的法定监护人一般默认是他的父母。另外，我国《民法通则》规定：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，同时十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，也视为完全民事行为能力人。
Q7
镶牙、烤瓷等发生的医疗费用是否可以理赔？镶牙、补牙属自费美容项目，一般不属于医疗保险理赔范围。但涵盖了牙齿保障责任的高端医疗险可以理赔，价格就有点贵了~
Q8
既往症怎么理解？怎么理赔？很多医疗险会注明不赔既往症，也就是说投保前已经有的疾病不赔。从医疗险条款说明中，对于既往症一般分2种
1种是医生有明确诊断（不管有无治疗）
1种是没有诊断和治疗，但症状明显，按普通人的常识，应该知道的
后者的情况有点模糊，毕竟常识这种东西也是因人而异的但是保险公司若要拒赔，是需要拿出证据比如说你之前的医疗或体检记录来证明你有这个病，或是症状和疾病之间有直接是相关性。如果没有证据证明直接相关性，没理由拒赔的。另外，也不是所有患过的病，住过的院都是既往症，都影响理赔。像一些急性的，偶发的，不可预见的，比如普通的感冒发烧，急性肠胃炎，急性支气管炎等可以完全治疗好，且不会有并发症或后遗症的就不算既往症。而一些慢性的，长期的，会反复的，可预见的，比如高血压，糖尿病，乳腺结节，甲状腺结节等就算既往症。Q9
保障责任中“单车事故减半”是指自行车或是电单车么？所谓单车事故，指的只有一辆车参与的交通事故，比如开车时自己不小心撞到树，司机被撞到伤残，那么就只能拿到一半保额的理赔。跟自行车，电单车什么的无关~之所以这样规定，是因为事故方只有一方，保险公司很难判断投保人/被保险人是有意的还是无意的，为了规避骗保风险，才设定的这种要求。
Q10
发生了交通事故肇事方赔了，意外险还能赔吗？可以赔依据《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”也就是说，人身保险中，被保险人或受益人在向保险公司申请理赔和向第三者责任方请求赔偿之间并不冲突，可以重复获赔。肇事方的赔偿属于侵权赔偿，保险赔偿是保险合同产生的法律关系赔偿。
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