原创骆煜金文婷等SIFIC感染视界
作者：骆煜金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，44岁，上海人，-10-12医院感染病科。
主诉：右侧腰痛2月余，加重伴发热18天。
现病史
年8月起出现右侧腰部隐痛，反复发作，可自行缓解，无发热，未就诊。
-09-24晚上10点无诱因右侧腰部疼痛加剧，难以忍受，伴发热和头晕，Tmax38.5℃，无寒战、腹痛、呕吐等。医院查血WBC16.8X10^9/L，N91.1%，PCT23.92ng/ml，TB/CB43.6/13.2μmol/L，ALT/AST32/U/L，Alb30g/L，T-SPOT8/11，AFPng/ml，腹部CT：肝硬化，肝右叶多发低密度灶，伴门静脉右支栓塞，转移瘤可能。09-29完善PET/CT：右腰背部竖脊肌占位可能；诊断“感染性休克、多脏器功能衰竭、肝炎后肝硬化、门静脉血栓形成、肝占位性病变、竖脊肌占位”，予亚胺培南西司他丁1.0gq8h抗感染、补充白蛋白、保肝等治疗，腰痛、发热较前好转，10-01患者要求出院。
-10-02转入我院急诊，查WBC11.43X10^9/L，N75.3%，CRP56.6mg/L，PCT1.23ng/mL，TB/CB20.7/11.3μmol/L，ALT/AST55/86U/L，Alb37g/L，异常凝血酶原mAU/mL，AFPg/mL，CEA5.4ng/mL，HBV-DNA1.31X10^6/L，胸腹CT：肝硬化，脾肿大，双肾结石或钙化灶，盲肠及结肠憩室，双侧胸腔积液伴两肺部分不张，两肺局限气肿。予美罗培南1gq12h（10-02起）静滴抗感染，辅以保肝治疗。
-10-06行上腹部增强MRI：肝右叶多发HCC伴门静脉癌栓；肝硬化伴硬化结节；门脉高压，脾大。腹部软组织增强MRI：右侧背部多发病灶，脓肿可能，转移灶待排。10-08加用左氧氟沙星0.5gqd，后腰痛较前好转，体温平，10-12为明确背部病灶性质收医院感染科。
近期胃纳可，体重下降1kg。追问病史，患者-09-20饮用冰啤酒后出现腹泻，为不成型黄糊便，3-4次/天，约-ml/次，未治疗，2天自行好转。
既往史及个人史：乙肝小三阳3年，未服药。年曾有痔疮手术史。否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认药物过敏。吸烟20年，日吸烟1.5包；饮酒6年，每日4两白酒。
二、入院检查（-10-12）
T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP/79mmHg
查体：神志清，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，双肺未及明显啰音，心率88次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛反跳痛。右侧腰背部压痛，双下肢无水肿。
血常规：WBC4.49X10^9/L，N55.9%，Hbg/L，PltX10^9/L；
炎症标志物：hsCRP6.2mg/L，ESRmm/H，PCT0.11ng/ml，铁蛋白ng/ml；
生化：ALT/AST75/92U/L，Alb39g/L，TB/CB13.2/6.1μmol/L，CK/CK-MM37/9U/L，SCr56μmol/L；
T-SPOT.TB抗原A/B22/35；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原阴性；
肿瘤标志物：AFPng/ml，CEA5.9ng/ml，CAU/ml；
细胞免疫：CD4/CD81.4，CDcells/uL，CDcells/uL。
三、临床分析
病史特点：中年男性，亚急性病程，主要表现为右侧腰痛2月，后出现发热，血白细胞、中性粒细胞及炎症标志物升高，T-SPOT阳性，PET/CT及腹部MRI见右腰背部竖脊肌多发病灶，肝右叶多发HCC伴门静脉癌栓；肝硬化。外院予以泰能抗感染治疗后体温下降。综合目前资料，疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：
结核感染：患者病程较长，表现为发热伴体重减轻，查血沉、hs-CRP升高，T-SPOT阳性，影像学检查提示右侧背部多发病灶，应穿刺组织或引流脓液，送检抗酸染色、微生物学培养、XpertMTB/RIF、病原宏基因二代测序（mNGS）检查以明确诊断。
细菌感染：中年男性出现腰背部软组织感染，PCT明显升高，需考虑常见病原体如金黄色葡萄球菌、化脓性和非化脓性链球菌、革兰染色阴性肠杆菌等，予以抗感染治疗后体温及炎症指标好转，但起病前无局部外伤、手术、穿刺史，明确诊断依靠培养及分子检测等病原学诊断技术。
其他病原体：该患者病情进展较慢，且有肝硬化基础，应考虑一些慢性低毒力病原体感染，如诺卡菌、放线菌、非结核分枝杆菌等。可获取病灶部位标本进行微生物培养、mNGS检测。
肿瘤性疾病：患者既往慢乙肝病史，本次查AFP明显升高，上腹部MRI提示肝右叶多发HCC伴门静脉癌栓，故背部病灶需考虑转移可能，明确诊断依靠病灶穿刺活检组织病理检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-10-12于超声引导下行腰背部脓肿置管引流，予以静滴哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h抗感染，辅以保肝治疗。
-10-12脓液常规：有凝块，RBC满视野，WBC30/HP。
-10-13脓液涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌阴性，Xpert-TB阴性。
-10-14脓液mNGS（10-12送检）：检出霍乱弧菌核酸序列条。
-10-14改用静滴左氧氟沙星0.5gqd+口服多西环素0.1gq12h抗感染。联系微生物室已送检脓液培养延长培养时间，并重新留取脓液置入碱性蛋白胨水增菌液种进行培养。联系防保科进行传报。
-10-20体温平，腰痛较前好转，复查CRP1.8mg/L，ESR56mm/H，ALT/AST43/51U/L。血mNGS（10-12采样，10-18送检）：检出霍乱弧菌核酸序列28条。脓液细菌、真菌培养阴性。
-10-21腰部脓肿引流及抗感染后明显好转；肝MT可能大，转至介入科，继续静滴左氧氟沙星。
-10-22行超声引导下肝穿刺活检+肝癌介入治疗；病理为低分化癌。
-10-24予带管出院，继续口服左氧氟沙星，门诊随访。
出院后随访
-11-11我院随访，腰痛完全缓解，体温平。复查腹部软组织增强MRI：右侧腰背部脓肿较前-10-06明显好转，予拔除引流管。继续左氧氟沙星抗感染，门诊随访。
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
背部脓肿：霍乱弧菌感染
乙肝后肝硬化，肝恶性肿瘤
诊断依据
患者中年男性，主要表现为右侧腰痛2月余，发热18天。查血白细胞及炎症标志物升高，腹部影像学检查见右腰背部竖脊肌多发病灶。行背部病灶穿刺引流，脓液及血的宏基因组二代测序检查结果均检出霍乱弧菌核酸序列。予以左氧氟沙星抗感染及脓肿引流治疗后，症状、炎症标志物及影像学好转，故霍乱弧菌引起的背部脓肿诊断明确。
既往乙肝病史，查AFP升高，影像学检查见肝硬化，肝右叶多发HCC伴门静脉癌栓。行超声引导下肝穿刺活检，病理提示肝细胞癌，故明确诊断。
六、经验与体会
霍乱弧菌（Vibriocholerae）具有多样性，只有一小部分产霍乱毒素的菌株会引起霍乱，为O1和O血清型。其他霍乱弧菌（通常称为“非O1/非O霍乱弧菌”）往往是从环境中获得，对人类不具致病性或仅引起轻微的散发性疾病，如胃肠炎、伤口感染。胃肠炎常与食用海鲜有关，特别是食用生的或未完全煮熟的贝类。环境中接触到带菌水可引起伤口感染。有研究发现非O1/非O霍乱弧菌（Non-O1,non-OVibriocholerae,NOVC）感染大多数患者为男性（77%），中位年龄为56岁，96%存在易感疾病，如肝硬化（55%）、恶性肿瘤（20%）或糖尿病。在免疫功能低下或有基础肝病的人群中，NOVC可导致严重的伤口感染或脓毒症，相关死亡率可高达30-40%。同时，NOVC发病率随季节变化，在夏季（69%，6月至8月）最常见。
与所有霍乱弧菌一样，NOVC菌株可在用于伤口和血液培养的标准培养基上生长。在粪便中分离菌株一般需要使用硫代硫酸盐、枸橼酸盐、胆汁盐和蔗糖（TCBS）等选择性培养基。通过许多不依赖培养的诊断系统也可识别出霍乱弧菌。mNGS技术对于病原体的检测具有快速、敏感、无偏倚等优势，本例中采用mNGS技术检测脓液标本，发现较多霍乱弧菌核酸序列以明确病因。若患者由于脓肿位置较深或存在穿刺禁忌等无法获得脓液标本时，可通过血mNGS检测去寻找蛛丝马迹。对于没有到过霍乱流行地区的患者，其霍乱弧菌分离株基本上肯定是环境中的非O1/非O菌株。虽然NOVC可在易感宿主中引起严重疾病，但不属于产毒O1/O霍乱弧菌公共卫生事件。
伤口感染需要清创和抗菌治疗，深部脓肿则需要充分引流。治疗霍乱弧菌可选择的抗生素包括：四环素类、氟喹诺酮类和（第三代）头孢菌素。疗程应根据患者的基础状态、疾病严重程度和临床反应进行调整。由于该患者存在败血症危险因素（基础肝病），需要积极的抗菌治疗，所以起初方案选择左氧氟沙星联合多西环素使用。
本中心共诊治2例NOVC感染患者，均为男性，且有乙肝后肝硬化史，1例为右下肢皮肤软组织感染，另1例为背部脓肿。起病时均有发热，PCT明显升高，导致严重且可能致命的NOVC脓毒症。通过mNGS检测及时明确病因，积极的伤口清创、脓肿引流和抗菌治疗，疾病恢复良好。肝硬化患者发生NOVC脓毒症的易感性可能与解剖和生理变化有关，包括炎症和水肿引起的肠粘膜通透性高、门脉高压引起的肝网状内皮系统旁路、补体缺乏、吞噬功能受损、铁代谢改变和低效趋化性等。我国的乙肝感染率高，应保持对NOVC感染的高度认识，早期诊断和及时治疗可以改善其预后。
参考文献：
[1]ChenYT,TangHJ,ChaoCM,etal.Clinicalmanifestationsofnon-O1Vibriocholeraeinfections.PLoSOne.;10(1):e.
[2]DeshayesS,DaurelC,CattoirV,etal.Non-O1,non-OVibriocholeraebacteraemia:casereportandliteraturereview.Springerplus.;4:.
[3]ZhangXH,LuYF,QianHM,etal.Non-O1,Non-OVibriocholerae(NOVC)Bacteremia:CaseReportandLiteratureReview,-.InfectDrugResist.;13:9-.
[4]LiXY,WuYY,SunXJ,etal.Non-O1/non-OVibriocholeraebacteraemiainmainlandofChinafromto:clinical,epidemiologicalandgeneticcharacteristics.EpidemiolInfect.;:e.
图文：小小
