本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第６期
目前，直肠癌治疗方式主要有手术、新辅助治疗使肿瘤降期后再手术或新辅助治疗后随访观察。由于关系到治疗决策，评价直肠癌应注意２个关键问题：（１）与肿瘤相关的精细解剖。（２）与预后相关的肿瘤特征。评价直肠癌的影像学检查方法很多。ＭＲＩ检查的优势在于能准确显示肿瘤局部特征、侵犯程度及周围解剖结构，直接关系到术中如何保留器官结构和功能，以及确保切缘阴性。１ 高分辨率ＭＲＩ和功能ＭＲＩ成像检查是直肠癌术前评估的前提１．１ 高分辨率ＭＲＩ检查扫描方法及主要参数
随着ＭＲＩ成像技术的进步，检查前准备已非常简单，仅行温盐水清洁肠道即可，不必再向肠腔内灌入对比剂。如仅针对直肠成像，山莨菪碱等解痉剂也可不必使用。目前临床采用的１．５Ｔ或３．０ＴＭＲＩ检查设备并配合多通道表面线圈均可完成扫描。为了保证肿瘤及淋巴回流区域的信号强度，线圈覆盖范围是肿瘤上方５ｃｍ至耻骨联合下方１０ｃｍ。因获取信号范围有限等不利因素，直肠内置线圈已经不再被使用。
高分辨率ＭＲＩ检查的主要参数：脉冲重复间隔时间／回波时间＝３０００ｍｓ／（８０～１００）ｍｓ；扫描野＝１６０ｍｍ×１６０ｍｍ；矩阵＝２５６×２５６；激励次数为４～６次，层厚为３ｍｍ，层间距为０．３ｍｍ。图像分辨率可达０．６ｍｍ×０．６ｍｍ×３．０ｍｍ，体积大小为１．１ｍｍ３。应选择与肿瘤垂直的扫描角度，否则容积效应将导致肿瘤过度分期。对于低位直肠癌，平行及垂直于肛管的扫描将显示肿瘤与肛门括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌的关系。
１．２ 功能ＭＲＩ成像检查扫描方法及主要参数
扩散加权成像（ｄｉｆｆｕｓｉｏｎｗｅｉｇｈｔｅｄｉｍａｇｉｎｇ，ＤＷＩ）、动态增强ＭＲＩ成像（ｄｙｎａｍｉｃｃｏｎｔｒａｓｔｅｎｈａｎｃｅｄＭＲＩ，ＤＣＥＭＲＩ）、血氧水平依赖ＭＲＩ成像（ｂｌｏｏｄｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｌｅｖｅｌｄｅｐｅｎｄｅｎｔＭＲＩ，ＢＯＬＤＭＲＩ）以及磁共振波谱（ＭＲＩｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ，ＭＲＳ）等现代ＭＲＩ影像学检查技术能够显示肿瘤功能状态，已逐渐应用于临床肿瘤诊断、疗效评价及预后判断。恶性肿瘤细胞的生物学特征包括不可控增殖、肿瘤新生血管不断生成及氧糖代谢持续增加等。ＤＷＩ和ＤＣＥＭＲＩ应用较为广泛。ＤＷＩ能够显示生物组织内水分子自由运动速度，表观弥散系数（ａｐｐａｒｅｎｔｄｉｆｆｕｓｉｏｎｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔ，ＡＤＣ）是其定量指标。
ＤＷＩ主要参数：轴位单次激发平面回波扩散加权成像：脉冲重复间隔时间／回波时间＝３５００ｍｓ／３５ｍｓ；扫描野＝３８０ｍｍ×４００ｍｍ；矩阵＝１２８×１２８；层厚为６ｍｍ，层间距为１．５ｍｍ；ｂ值＝０．８ｍｍ／ｓ２。ＤＣＥＭＲＩ检查能够提示肿瘤组织血液灌注及血管结构的破坏，Ｋｔｒａｎｓ容积转运常数代表着从血管腔到血管外细胞外间隙的流入系数，是最常用的ＤＣＥＭＲＩ的定量标准。
２ 高分辨率ＭＲＩ检查图像为直肠癌治疗决策提供重要依据２．１ 肿瘤位置
鉴于后肠胚胎发育特点，直肠癌位置与肿瘤分期及相应处理原则的关系非常密切。因此，首先要确定肿瘤位置。判断标准：自直肠外括约肌下缘与肿瘤下缘距离＜５ｃｍ为下段直肠癌，５～１０ｃｍ为中段直肠癌，＞１０ｃｍ并肿瘤上缘跨越腹膜反折为上段直肠癌。
２．２ 肿瘤Ｔ分期
根据美国癌症联合会（ＡＪＣＣ）直肠癌分期，肿瘤侵及直肠黏膜及黏膜下层定义为Ｔ１期，侵及固有肌层但未穿透为Ｔ２期，穿透固有肌层为Ｔ３期，侵犯腹膜反折为Ｔ４ａ期，侵犯周围结构及器官为Ｔ４ｂ期。对于中段直肠癌而言，因位于腹膜反折以下，固有肌层外不存在浆膜，仅为直肠系膜，因此无Ｔ４ａ期。依据高分辨率ＭＲＩ检查所显示的直肠黏膜及黏膜下层、固有肌层内环肌、外纵肌及肌间神经丛见图１。有研究结果表明：以病理学检查为金标准，直肠癌术前根据ＭＲＩ检查进行Ｔ分期与病理学检查结果的一致性高达９４％，两者相差－０．０４６ｍｍ［１］。有研究结果显示：肿瘤侵出直肠肠腔外的深度是影响预后的独立因素；且即使同为Ｔ３期，其预后也存在差异［２］。因此，根据肿瘤浸润深度应针对Ｔ３期直肠癌进行亚分期：肿瘤侵出＜１ｍｍ为Ｔ３ａ期，１～５ｍｍ为Ｔ３ｂ期，＞５ｍｍ且≤１５ｍｍ为Ｔ３ｃ期（图２），＞１５ｍｍ为Ｔ３ｄ期。
对于上段直肠癌，腹膜反折处腹膜增厚，呈结节样改变，并呈现肿瘤信号等均需考虑腹膜反折为肿瘤侵犯（Ｔ４ａ期），其沿腹膜播散种植转移的几率也大大增加。
对于下段直肠癌，鉴于肛管及周围肌肉等解剖学特征，ＭＲＩ检查分期也相应调整为：肿瘤侵及直肠黏膜及黏膜下层定义为Ｔ１期，侵及固有肌层及内括约肌但未穿透为Ｔ２期，穿透固有肌层及内括约肌，到达内外括约肌间隙为Ｔ３期，侵犯外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌为Ｔ４期（图３）。
２．３ 肿瘤Ｎ分期
转移性淋巴结诊断的金标准是术后病理学检查。术前影像学检查（包括ＭＲＩ检查）鉴别反应增生性淋巴结和转移性淋巴结很重要。淋巴结的大小、形态、边界、信号及增强后表现都可作为鉴别诊断要素。对于高分辨率ＭＲＩ检查，形态不规则、边界不清楚、信号不均匀都是转移性淋巴结诊断的重要特征。高分辨率ＭＲＩ检查诊断转移性淋巴结的准确度可达８５％。反应增生性淋巴结和转移性淋巴结的大小存在明显交叠，因此，淋巴结大小并不是判断转移性淋巴结的主要依据。
２．４ 直肠壁外血管侵犯
直肠壁外血管侵犯（ｅｘｔｒａｍｕｒａｌｖａｓｃｕｌａｒｉｎｖａｓｉｏｎ，ＥＭＶＩ）不仅是直肠癌局部及远处转移的独立影响因素，也是新辅助治疗效果的独立影响因素。ＥＭＶＩ阳性直肠癌患者５年生存率和无瘤生存率低于ＥＭＶＩ阴性直肠癌患者。ＭＲＩ检查能从三维多角度追踪观察直肠周围血管，根据血管形态不规则、血管流空征象部分或全部为肿瘤信号所代替诊断ＥＭＶＩ阳性（图４）。
２．５ 环周切缘
直肠癌术后环周切缘阳性与肿瘤局部复发相关，５年生存率与无瘤生存率相应降低。对于中段直肠癌，高分辨率ＭＲＩ检查能够显示自腹膜反折以下包绕整个直肠系膜的直肠系膜筋膜（图５）。有研究结果显示：ＭＲＩ检查判断直肠癌肿瘤本身、转移性淋巴结以及ＥＭＶＩ与直肠系膜筋膜的距离≤１ｍｍ即视为术前环周切缘阳性，病理学检查结果证实其中５３％为真阳性；＞１ｍｍ视为阴性，病理学检查结果证实９３％为真阴性［３］。近期多中心研究结果显示：以病理学检查为金标准，ＭＲＩ检查判断环周切缘阴性（＞１ｍｍ）的灵敏度为９４％，特异度为９２％［４］。当ＭＲＩ检查判断术前环周切缘阳性可能时，治疗策略应转向新辅助治疗。治疗后需行ＭＲＩ检查再次评价，并根据肿瘤个体反应制订治疗方案。对于下段直肠癌，由于直肠系膜急剧收窄，肿瘤与相邻外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌距离也明显缩小。ＭＲＩ检查显示下段直肠癌与内外括约肌间隙，或与肛提肌间距离＜１ｍｍ，如仍旧沿用标准直肠全系膜切除术，切面环周切缘阳性的可能性将增加。改变手术方式，如采用肛提肌外腹会阴联合切除术，将降低环周切缘阳性的可能性。
３ ＭＲＩ检查评价直肠癌的治疗疗效
扩大手术范围尽管降低局部复发率，延长生存时间，但与患者保肛和提高生命质量的迫切需求相矛盾。由于下段直肠癌位置相对固定，新辅助治疗效果优于中、上段直肠癌，甚至可以达到病理学完全缓解。近期依据高分辨率ＭＲＩ检查建立的直肠癌新辅助治疗效果分级评价体系已应用于临床研究。多中心研究结果显示：依据该评价体系判断为临床完全缓解的患者，可以延缓不保肛手术并进入随访观察阶段［５］。
作为功能ＭＲＩ成像检查中的重要技术，ＤＷＩ能够反映肿瘤因化疗所致细胞膜结构破坏，细胞凋亡、坏死随即导致水分子自由运动速度增加，其定量指标ＡＤＣ值增加。因此，对于放化疗有明显反应的患者，其ＡＤＣ值高于放化疗无效的患者。肿瘤复发时，因肿瘤细胞密集度重新增加，ＡＤＣ值将下降。ＤＣＥＭＲＩ检查能够提示肿瘤组织灌注及血管结构的破坏，对于结直肠癌，行新辅助治疗前，肿瘤化疗有效患者其定量指标Ｋｔｒａｎｓ值高于化疗无效患者；行新辅助治疗后，肿瘤Ｋｔｒａｎｓ值降低。同样，肿瘤复发时，Ｋｔｒａｎｓ值将重新升高。
密切随访中，高分辨率ＭＲＩ或功能ＭＲＩ成像检查一旦发现肿瘤复发的可能，再配合ＰＥＴ／ＣＴ和（或）穿刺病理学检查结果，以及肿瘤标志物等辅助检查手段明确诊断后，患者即可转为手术治疗。
４ 结语
对于个体化及分层治疗需求的日益增加，术前及治疗前后对直肠癌的评价是必需的，而高分辨率ＭＲＩ与功能ＭＲＩ成像检查是这一过程的核心。ＭＲＩ检查提供了手术相关解剖信息，预判术中可能存在问题，以及提供与预后相关的因素。这些都将直接指导治疗决策，为患者提供针对性治疗。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-０４-２０）
（本文编辑：王雪梅）
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